Spinal Extradurale Metastasierung Review …

Spinal Extradurale Metastasierung Review …

Abstrakt

Knochenmetastasen, insbesondere der Wirbelsäule, werden häufig im Verlauf einer Malignität angetroffen. Aufgrund einer weltweiten Zunahme der Inzidenz von Krebserkrankungen und zu einer längeren Lebenserwartung von Patienten mit Krebs, ist ein Anstieg der Häufigkeit von Knochenmetastasen beobachtet. Ein kurzer historischer Überblick ist die Basis einer Überprüfung der derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten. Trotz neuer Entwicklungen in der chirurgischen und strahlentherapeutischen Bereichen sowie in der medizinischen Onkologie, externe Strahlentherapie ist der Eckpfeiler der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen. In ausgewählten Fällen ist die chirurgische Behandlung eine bewährte Option. Vertebroplastie oder Kyphoplastie können ebenfalls berücksichtigt werden. Supportive medizinische Versorgung unterscheiden sich von denen für symptomatische Läsionen auf die Skelett-Systems nicht an anderer Stelle im Körper gegeben. After discussing the treatment options, an algorithm is given.

EINFÜHRUNG

Das Auftreten von Wirbelsäulenmetastasen bei Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium kann eine signifikante Morbidität führen, mit Schmerzen und / oder negativ neurologische Defizit der Patienten Lebensqualität zu beeinträchtigen. Wirbelsäulenmetastasen können nach ihrer anatomischen Lage klassifiziert werden: intradural (Mark oder extramedullary) oder extradural. 1 Die extradural Läsionen machen bis zu 95% der Wirbelsäulenläsionen und kann auch in reinen epidural Läsionen und die aus dem Wirbel Ursprung aufgeteilt werden und anschließend auf die auftreffende Duralsack. Reine epidurale Metastasen sind selten. 2 Aufgrund ihrer häufiger Prävalenz, werden wir auf extradural Wirbelsäulenmetastasen vom Wirbel Ursprung konzentrieren. In diesem Beitrag wird ein Überblick über die aktuellen Behandlungsmöglichkeiten für Wirbelsäulen extradural Metastasen gegeben. Schließlich wird ein Algorithmus zur Behandlung von Wirbelsäulen extradural Metastasen für den Einsatz in der täglichen Praxis vorgeschlagen.

Epidemiologie

Nach der Lunge und der Leber, das Skelettsystem, von denen die Wirbelsäule ein Teil ist, ist die dritte am häufigsten beteiligt System von Metastasen. 3 Aufgrund einer weltweiten Zunahme der Inzidenz von Krebserkrankungen und zu einer längeren Lebenserwartung von Patienten mit Krebs, ist ein Anstieg der Häufigkeit von Knochenmetastasen beobachtet. 3. [4], [5]– 6 Je nach Lokalisation, Knochenmetastasen können schwächende Folgen haben. In dieser Hinsicht sind Wirbelsäulenmetastasen für mögliche schwerwiegende Folgen für das tägliche Leben bekannt.

Wirbelsäulenmetastasen treten in allen Altersgruppen, mit der höchsten Inzidenz im Alter zwischen 40 und 65 Jahren. 1 Die Lage der Vorliebe ist der Brustwirbelsäule (60% bis 80%), gefolgt von der Lendenwirbelsäule (15% bis 30%) und schließlich die Halswirbelsäule (weniger als 10%). 7, 8 Knochenmetastasen, insbesondere solche der Wirbelsäule, werden am häufigsten bei Patienten mit Krebs der Lunge, der Prostata, der Brust und hemopoetic Organe beobachtet. 7 Weitere maligne Tumore, wie diejenigen des Gastrointestinaltraktes, erzeugen selten Knochenmetastasen. 9 Obwohl 30% bis 70% der Patienten, die an Krebs sterben bei Obduktion Wirbelsäulenmetastasen haben, etwa 14% haben symptomatischen Läsionen während ihrer Krankheit. 10 Die Mehrheit der Patienten mit symptomatischer Wirbelsäulenmetastasen erhalten palliative Strahlentherapie, und es wird geschätzt, dass weniger als 10% der Patienten der chirurgischen Behandlung unterzogen werden. 11

Klinische Präsentation, Bildgebende Imaging und klinische Überwachung der Behandlung

Die klinische und röntgenologische Darstellung von Wirbelsäulen extradural Metastasen wurde an anderer Stelle deutlich ausgewiesen. 1, 9, 12. [13]– Kurz gesagt: 14, sind die wichtigsten Symptome zeigen lokale oder radikuläre Schmerzen mit oder ohne motorische Schwäche, Sensibilitätsverlust und Verlust der Schließmuskel Kontrolle. Obwohl einige Autoren befürworten, dass der Schmerz der Ausgangs Symptom ist und folglich durch neurologische Symptome gefolgt wird, 10 nur 3% von 342 Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen, die innerhalb einer randomisierten prospektiven Studie zur Schmerz bestrahlt wurden fortgeschritten, um eine Kompression des Rückenmarks. 15 Wenn ein Krebspatient mit Schmerzen oder neurologische Symptome zeigt, eine Magnetresonanztomographie (MRT) sollten das Vorhandensein, die Zahl und das Ausmaß der Läsionen zu beginnen, um die am besten geeignete Behandlung zu erfassen, durchgeführt werden. Ein zusätzlicher Knochenszintigramm zum Nachweis anderer Metastasen ist in Tumoren notwendig, die für diese Strahlen Modalität empfindlich sind. 16 Der prädiktive Wert von normalen Röntgenaufnahmen betrachtet wird nicht ausreichen, um ihre Routineeinsatz zu rechtfertigen. 17

Um objektiv Ansprechen auf die Behandlung zu überwachen, empfehlen wir die Verwendung von praktischen numerischen oder visuelle Rating-Skalen. Für Schmerzen, ein 11-Punkte-Schmerzskala von 0 (= kein Schmerz) bis 10 (= sehr schlecht vorstellbar Schmerz) wie der Brief Pain Inventory wird vorgeschlagen. 18 Für neurologische Symptome ist die Frankel Skala am praktischsten in den Routineeinsatz. 19

Historische Aspekte der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen

Die chirurgische Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen wurde bereits in den frühen 1900er Jahren befürwortet. Seine Wirkung auf Schmerzen wurde besonders hervorgehoben, aber der positive Effekt der Operation auf einem neurologischen Defizit wurde auch bekannt. Die Behandlung bestand aus decompressive Laminektomie, die Entfernung von zugänglichen Tumor, und in einigen Fällen Teilung der hinteren Wurzeln. 20 jedoch bereits in diesen Tagen, es wurde festgestellt, deutlich, dass die Operation keine Auswirkungen auf das Überleben hatte. 20. [21]– 22 In dieser Hinsicht sollte jedoch daran erinnert werden, dass die Metastasierung des Rückgrats wird am häufigsten innerhalb der Wirbelkörper angeordnet ist, und die vordere Säule an die betroffene Ebene geschwächt ist. Ein dorsalen Ansatz wird die Stabilität der Wirbelsäule durch Zerstörung der mittleren und hinteren Säule gefährden. Dies kann zu mehr Schmerzen und neurologischen Defizit beitragen.

Bald nach der Entdeckung der Röntgenstrahlen, wurde ihre analgetische Wirkung auf schmerzhaften Knochenmetastasen erkannt. 23 Von diesem Zeitpunkt an, Chirurgie und externen Strahlentherapie waren die Grundpfeiler der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen. 1953 wurde der erste Patient mit einem Linearbeschleuniger behandelt. Dies führte eine weit verbreitete Verwendung von Strahlentherapie mit präziseren Strahlungsdosisabgabe und weniger behandlungsbedingten Nebenwirkungen. 24, 25

Mehrere retrospektive Studien decompressive Laminektomie mit einer Strahlentherapie mit einer Strahlentherapie berichtet allein verglichen. 26, 27 Obwohl ein Unterschied in den Ergebnissen konnte nicht hergestellt werden, die Patienten mit einem chirurgischen Eingriff behandelt beherbergten signifikant mehr Komplikationen. Daher schloss die meisten Autoren, dass die Strahlentherapie die Behandlung der Wahl für die Mehrheit der Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen war. Die einzigen Kandidaten für eine Operation waren Patienten, bei denen eine histologische Diagnose erforderlich war oder das neurologische Defizit fortgeschritten während der Strahlentherapie. Es wurde deutlich, dass aufgrund einer pathologischen Fraktur in Fällen von Wirbelsäuleninstabilität oder direkte Kompression von Nervengewebe angegeben, Strahlentherapie kann keine Wirkung erwartet werden. In diesen Fällen hatte Strahlentherapie chirurgische Dekompression und Fusion, wenn möglich zu folgen. 28 Im Jahr 1980 eine kleine, randomisierte, kontrollierte Studie mit nur 29 Patienten, die durch Strahlentherapie gefolgt Strahlentherapie allein mit Laminektomie Vergleich zeigte die Gleichwertigkeit der beiden Behandlungen im Hinblick auf die Schmerzlinderung, verbesserte Gehfähigkeit und Sphinkterfunktion. 29

Seit den 1980er Jahren mit dem Aufkommen von Wirbelsäulenimplantaten wie Pedikelschrauben und Haken, Stangen und Platten, und Käfige, Konstrukte, Instabilität der Wirbelsäule zu verhindern möglich gewesen. die jüngsten Entwicklungen wie intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT), stereotaktische Radiochirurgie und stereotaktischen Strahlentherapie Ausbeute viel versprechende Ergebnisse in Richtung präzisere Dosisabgabe, weniger Nebenwirkungen für benachbarte normale Gewebe, und die Möglichkeit der reirradiation in bereits vorbehandelten Patienten für Strahlentherapie. Diese Verbesserungen eingeführt, eine neue Ära in der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen.

Derzeitigen Behandlungsoptionen

Biopsie

Die Histologie eines Tumors sollte, um die wahrscheinliche Reaktion auf nicht-chirurgischen Behandlungen zur Vorhersage bekannt sein. Wenn der Patient vor kurzem mit primären Krebs, die Histologie der Wirbelsäulenmetastasen diagnostiziert wird, wird angenommen, die gleichen sein. Wenn jedoch die Wirbelsäulenmetastasen ist die erste Präsentation einer Malignität und eine Umfrage für eine primäre Läsion aus, wird eine Biopsie gerechtfertigt. 30, 31 in etwa 20% der Patienten, ist die erste Präsentation einer Malignität ein Rückenproblem. 13 Die einzige Indikation für eine Biopsie aus dem extradural Tumormasse bei Patienten mit einer bekannten Primärtumor ist vor Histologie von Krebs zu bestätigen, insbesondere bei Patienten mit einer langen Pause zwischen Primärtumor und dieser neuen Verdacht auf metastatischen Läsion, bei Patienten mit Doppel- oder Dreifach Tumoren, oder bei Patienten, bei denen keine andere repräsentative Tumorgewebe vorhanden ist, einen biologischen Marker Status therapeutische Relevanz zu tun. Dies könnte der Bestimmung des Östrogen, Progesteron oder HER2 / neu-Rezeptor sein.

Eine gründliche prebiopsy Aufarbeitung ist von wesentlicher Bedeutung, da sie die Differentialdiagnose verengt, hilft das Ausmaß des Tumors zu bestimmen, und stellt das Vertrauen in den gefrorenen Schnittanalyse. Es kann zwischen einem metabolischen, infektiösen oder neoplastischen Prozess zu unterscheiden helfen. 1, 32, 33 Eine schlecht geplante Biopsie kann zu Fehldiagnosen und Komplikationen führen und sich negativ auf mögliche Behandlungsoptionen begrenzen. Die Auswahl der offenen oder geschlossenen Biopsietechniken hängt von den Ergebnissen der prebiopsy Aufarbeitung. Die perkutane Biopsie ist ein wichtiges diagnostisches Werkzeug mit einer hohen Erfolgsquote. 1, 32, 33

Geschätzte Lebenserwartung

Im allgemeinen Überleben bei Patienten mit Knochenmetastasen ist stark abhängig von ihrer primären Tumors. In einer großen, randomisierten Studie mit 1157 Patienten mit einer Strahlentherapie für Schmerzen behandelt, Patienten mit Brustkrebs hatten eine mediane Überlebenszeit von 16 Monaten (95% Konfidenzintervall [CI], 14,2-18,5 Monate) von Patienten mit Prostatakrebs gefolgt, der hatte eine mediane Überlebenszeit von 9,5 Monate (95% CI, 7,8 bis 11 Monate). Patienten mit Lungenkrebs litt die schlechteste mediane Gesamtüberlebenszeit, mit nur 3,2 Monate (95% CI, 2,8 bis 3,5 Monate). 34

Ein Kriterium eines Patienten, die für Chirurgie zu prüfen, ist eine zu erwartende Überlebenszeit von mindestens 3 Monaten. 35. [36], [37], [38]– 39 Für Strahlentherapie wird einen Monat lang eine Mindestlebenserwartung von mindestens angemessen angesehen, da die meisten positiven Wirkungen nach 3 bis 4 Wochen zu erwarten sind. 40, 41 Die Schätzung der Lebenserwartung ist schwierig, einen multidisziplinären Ansatz zuzusichern. Aber auch das Urteil von erfahrenen Spezialisten scheint ungenau zu sein. 42. [43]– 44 Daher wurden Systeme entwickelt, zu kategorisieren, ob ein Patient ein chirurgisches Kandidat ist. 45. [46]– 47 Es wurde ein Modell auch das Überleben des Patienten mit spinaler extradural Metastasierung zur Vorhersage entwickelt. 48

Das Bewertungsschema von van der Linden et al wurde auf einer großen randomisierten Studie der Strahlentherapie bei schmerzhaften Knochenmetastasen von Krebserkrankungen anderer als Nierenzellkarzinom, Melanom, oder multiplem Myelom basieren. Darüber hinaus Patienten mit neurologischen Störungen, eine pathologische Fraktur oder eine HWS Lage der Metastasen wurden ebenfalls ausgeschlossen. 47 Obwohl das System wurde erfolgreich extern validiert, 49 chirurgische Kandidaten leiden oft an Krebs mit einer der ausgeschlossenen Funktionen. Daher ist dieses Score-System in ihrer Situation nicht anwendbar. Die Regelungen von Tomita und Tokuhashi wurden ursprünglich die am besten geeigneten Kandidaten für die chirurgische Behandlung zu wählen entwickelt. Jedoch wurden sie auf kleine Proben von Patienten mit unterschiedlichen Tumor Histologie retrospektiv entwickelt. Als Ergebnis ist die Standardabweichung groß und die Genauigkeit ist begrenzt. Nach Überprüfung des Systems durch Tokuhashi 50 die Vorhersage der Überlebenszeit verbessert, aber Patienten hatten mindestens 6 Monate zu leben enthalten sein. Schließlich wurde weder System extern validiert, und beide wurden vor allem in der japanischen Bevölkerung getestet. Basierend auf den retrospektiven Daten von 219 Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen, die radiotherapeutisch zwischen 1998 behandelt wurden, und 2003 entwickelte Bartels et al, ein Modell, das Überleben von Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen zu prognostizieren. Während die anderen Systeme eine mehr oder weniger umfangreiche Suche benötigen andere viszerale und / oder Knochenmetastasen zu finden, ist dieses Modell einfach. Nur 5 Parameter beurteilt werden: Geschlecht, Ort des Primärtumors, kurativer Intention der Behandlung des Primärtumors, Gebärmutterhals Lage des Wirbelsäulenmetastasen und Karnofsky Performance Score. Im Büro kann eine geschätzte Überlebenskurve des Patienten präsentiert. Die breiten CIs, vor allem mit schlechteren Prognosen erfordern große Vorsicht bei der Interpretation dieser Ergebnisse. Eine internationale externe Validität Studie ist entworfen worden, und die Ergebnisse werden separat in naher Zukunft vorgestellt. 48

Strahlentherapie

Trotz neuer Entwicklungen in der Chirurgie und der medizinischen Onkologie, bleibt Strahlentherapie der Eckpfeiler in der Behandlung von Wirbelsäulen metastasierten Erkrankung. Radiotherapeutischen Optionen sind herkömmliche externe Strahlentherapie und fortschrittlichere Techniken, wie IMRT (unter Verwendung mehrerer Strahlen mit unterschiedlichen Strahlintensität an einem Tumor aus vielen Winkeln ausgerichtet) (ein einziges posterior oder eine 2 parallel gegenFeldTechnik), die stereotaktische Radiochirurgie (single -Fraktion Behandlung) und stereotaktischen Strahlentherapie (fraktioniert Behandlung). Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist die systemische Anwendung von Radioisotopen.

Die Wirksamkeit der Strahlentherapie bei Schmerzen und / oder neurologische Symptome, hängt von der Empfindlichkeit von Tumorzellen gegenüber ionisierender Strahlung. Im allgemeinen Primärtumoren, die sehr empfindlich sind, sind Lymphome, Myelom und seminomatösen Keimzelltumoren. Die meisten soliden Tumoren, wie Brustkrebs, Prostatakrebs und Lungenkrebs, werden als Zwischen radiosensitivity zu haben. Melanomen, Osteosarkomen und Nierenzellkarzinome werden für gewöhnlich als strahlungsresistenten betrachtet. 51

Im folgenden Abschnitt und in Analogie zu der Strahlentherapie Literatur wird die Wirksamkeit der Strahlentherapie bei Schmerzen diskutiert und für neurologische Defizit getrennt, obwohl Überschneidungen bei Beschwerden möglich. Schließlich werden die fortgeschritteneren Bestrahlungstechniken und die Behandlung mit Radioisotopen erwähnt.

Externe Strahlentherapie: Schmerz

Für Patienten mit schmerzhaften Metastasen ohne neurologische Defizit bis auf die Knochen zu präsentieren, ist Single-Fraktion Strahlentherapie eine wertvolle Behandlung in Betracht gezogen. Eine Einzeldosis von 8 Gy hat Schmerzen von 60% eine breite Akzeptanz, mit Ansprechraten gewonnen. 52. [53]– 54 Für schmerzhaften Wirbelsäulenmetastasen Antwort Prozentsätze von 73% in 342 Patienten berichtet wurden, die in einer randomisierten Studie zum Vergleich einzelne Fraktion von 8 Gy gegenüber 24 Gy in 6 Fraktionen behandelt wurden speziell. 47 Wenn die diagnostischen Röntgenuntersuchungen umfangreiche Knochenzerstörung zeigen, mehr Bestrahlung (gt; 25 Gy) ist in der Regel Remineralisierung zu induzieren angewendet und damit der beteiligten Knochen zu stärken. 55, 56

Wenn ein Patient an neuropathischen Schmerzen leidet (das heißt, die Anwesenheit eines strahlenden Hautkomponente in der Verteilung von einem oder mehreren Spinalnerven oder periphere Nerven), einer einzigen Fraktion von 8 Gy verbessert eine 4-grade Schmerzskala durch mindestens eine Klasse in 53 % der Patienten. 60 Die Studie, auf der dieses Ergebnis auf Basis wurde der Schluss gezogen, dass Single-Fraktion Strahlentherapie war “nicht so gut, aber weder schlechter” als multifraction Strahlentherapie. Die Gesamt-Responserate und Zeit bis zum Ausfall einer einzelnen Dosis waren etwas schlechter, obwohl die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant. Die Autoren empfehlen eine einzelne Fraktion für eine signifikante Untergruppen von Patienten, wie jene mit einer kurzen erwarteten Überleben. 60

Externe Strahlentherapie: Neurologische Defizit

In einer aktuellen Übersicht, die Auswirkungen auf den funktionellen Status nach kurz- und langfris natürlich Strahlentherapie bei Wirbelsäulenmetastasen vorgestellt. 7 A Short Course-Therapie ist als einzige Fraktion von 8 Gy oder einem anderen Schema definiert, die ca. 1 Woche benötigt, um die Behandlung abzuschließen. Im Falle einer Behandlung Lang Natürlich wird der Patient in fraktionierten Dosen auf eine Mindestdosis von 30 Gy ausgesetzt. Überprüfung der bisherigen prospektiven, randomisierten, retrospektiven Studien zeigten, dass kurz- und langfris natürlich Behandlungen in der gleichen funktionellen Ergebnis geführt. [62] 7, 61. [63], [64]– 65 Eine Ausnahme war die Behandlung von Myelom-Patienten. Funktionell, erging es sie besser mit langen Gängen Strahlentherapie. Nach 12 Monaten, 76% der Patienten mit Myelom, die eine langfrisKursPlan unterzog sich einer Verbesserung der motorischen Funktion bemerkt haben, während 40% derjenigen, die kurzfristigen Strahlentherapie verbessert der motorischen Funktion unterzog (P = 0,003). Ambulante Funktion wurde nicht gesondert untersucht. 7 Die einzige randomisierte Studie, die in der Übersicht diskutiert wurde berichtet, keine Unterschiede in der Fähigkeit zu gehen (68,3% versus 70,8%). Weder in Bezug auf das Ergebnis der guten Blasenfunktion unterschied (90,1% versus 88,7%). 61

Lokale Steuerung von neurologischen Defizit ist ein weiteres wichtiges Ziel der Behandlung. Rezidive innerhalb des radiotherapeutisch behandelten Feld traten signifikant mit einer Strahlentherapie Kurz Kurs als mit langen Gängen Strahlentherapie (auf 1 Jahr, 18% im Vergleich zu 5%, P lt; 0,001). 63 Insbesondere bei Patienten gaben mit Tumoren mit einer relativ guten Überlebensprognose, wie Karzinom der Brust oder der Prostata, der ein langKursPlan eine deutlich bessere lokale Kontrolle bei 1 Jahr. Bei Bedarf kann der Wirbelsäule reirradiation sicher durchgeführt werden, wenn der Patient von Schmerzen oder neurologische Symptome wiederkehrende leidet. 64 auf der letzten Studie Basierend wurde die Kurz natürlich Strahlentherapie für alle Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen empfohlen, mit Ausnahme derjenigen mit Myelom, Brustkarzinom, oder Prostatakrebs mit einem erwarteten längeren Überleben (dh mehr als 1 Jahr). 7

Insgesamt wurden mehrere prognostische Faktoren identifiziert, die funktionelle Ergebnis nach Strahlentherapie, wie günstige Histologie vorherzusagen, längeres Intervall zwischen Tumordiagnose und Kompression des Rückenmarks (gt; 24 Monate), Beteiligung von 1 bis 2 Wirbel, langsame Entwicklung der motorischen Defizite (gt; 14 Tage), wobei die ambulante vor der Strahlentherapie und eine gute Performance-Status. 63, 66

IMRT, stereotaktische Radiochirurgie und Stereotaktische Strahlentherapie

Aktuelle retrospektiven Veröffentlichungen über die Wirksamkeit der neuen, hoch entwickelten Bestrahlungstechniken in Wirbelsäulenmetastasen berichtet, mit etwa 85% Linderung von Schmerzen mit IMRT, stereotaktische Radiochirurgie oder stereotaktischen Strahlentherapie. 67. [68], [69], [70]– 71 Diese Techniken machen es möglich, höhere Strahlendosen sicher zu liefern; Sie erfordern jedoch ein hohes Maß an Präzision, den Strahl auf die Tumorform und dem genauen Standort in Targeting. Daher sind diese Verfahren sehr zeitraubend und teuer, wenn sie mit der konventionellen Strahlentherapie verglichen. Der wichtigste Additiv Wert dieser Techniken in einem größeren Maßstab der Umsetzung ist, dass sie es möglich machen, um die Wirbelsäule zu bestrahlen, ohne das Rückenmark zu behandeln, die oft die Haupt limitierende Faktor für hochdosierte Strahlung wegen ihrer intrinsischen radiosensitivity. 72 Nach maximale spinal Strahlungstoleranz erreicht, Komplikationen wie strahlungsinduzierte kann Rückenmarksverletzungen auftreten. Diese fortschrittlichen Techniken bieten die Möglichkeit, bereits zu reirradiate in stark vorbehandelten Patienten. Darüber hinaus kleinere Strahlungsfeldgrößen können mit elektiven benachbarten Wirbel ohne die Notwendigkeit angewendet werden.

In der Studie von Jin und Kollegen wurden 270 Läsionen bei 196 Patienten behandelt. Die vorläufigen Ergebnisse von 49 Patienten berichtet. 70 Die Einzeldosen erhöht mit einer jährlichen Erfahrung von 10 Gy bis 16 Gy. Die durchschnittliche Dauer, einschließlich Setup, Positionslokalisierung und Verifikation und Strahlung Lieferung, betrug 50 Minuten. Obwohl Schmerzlinderung bei 85% der Patienten erreicht wurde, wurde das funktionelle Ergebnis nicht gemeldet. 70 Dosisabhängige Rückenmark Komplikationen wurden in einer anderen Publikation von der gleichen Gruppe präsentiert. 73 Hundert siebenundsiebzig Patienten litten an 230 radiosurgically behandelten Läsionen. Bis zu 3 umschriebenen Läsionen (bis zu 2 benachbarten Wirbeln) behandelt. Die mediane Überlebenszeit betrug 4,2 Monate. In dieser Reihe erhielten die Patienten eine einzige Fraktion im Bereich von 8 bis 18 Gy pro Läsion. Nur eine Instanz (0,4%) einer dosisabhängigen Myelopathie trat bei einem Patienten, der 16 Gy erhalten.

In einer Kohorte von 500 histologisch nachgewiesenen Metastasen an der Wirbelsäule in 344 Patienten, 86% der Patienten hatten eine langfristige Verbesserung der Schmerzen. 69 medianen Nachbeobachtungszeit betrug 21 Monate (Bereich: 3-53 Monate). Strahlungsinduzierten Verletzung des Rückenmarks nicht auftreten. Etwa 70% der Patienten hatten konventionellen Strahlentherapie bei der betroffenen Ebene vor Radiochirurgie. Obwohl Patienten mit neurologischen Defizit von einer Behandlung ausgeschlossen waren, wie die mit offenkundigen Instabilität der Wirbelsäule waren, in 35 Fällen wurde progressive neurologische Defizit vor dem Beginn der Behandlung berichtet. Davon erfahren 85% eine gewisse Verbesserung. Die durchschnittliche Dauer der Behandlung (einschließlich Einrichtung, Lage Lokalisierung und Verifikation und Strahlung Lieferung) betrug 90 Minuten. In einer weiteren prospektiven Kohorte von 74 Patienten beherbergen 102 metastatischen Läsionen, 83,9% der Patienten berichteten über Linderung oder Besserung der Symptome (Schmerzen und neurologische Defizit). 68 Nur Patienten, die nicht mit Lähmung, Instabilität der Wirbelsäule darstellen oder Läsionen mehr als zwei benachbarten Wirbelsegmente erstreckt, wurden radiosurgically behandelt. Obwohl dies nicht ausdrücklich angegeben ist, kann davon ausgegangen werden, dass diese Kriterien im allgemeinen radiochirurgische Therapie ausgeschlossen werden. Eine detaillierte Analyse wurde nicht bereitgestellt, aber 3 Patienten (4%) wurden genannt, die Symptome durch eine strahlungsinduzierte Myelopathie entwickelt.

Obwohl nicht in einer randomisierten Studie bewiesen, deuten diese Studien, dass IMRT, stereotaktische Radiochirurgie und stereotaktischen Strahlentherapie scheinen für eine Auswahl von Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen wirksame Behandlungsmöglichkeiten zu sein. Die theoretischen Fortschritte sind offensichtlich, und die klinischen Ergebnisse sind vielversprechend, aber es sollte, dass weltweit, ist nach wie vor der Goldstandard für Wirbelsäulenmetastasen Strahlentherapie externen Strahl betont werden. Die Verfügbarkeit und die Kosten verbieten weit verbreiteten Einsatz von fortgeschrittenen Techniken für diese palliativen Indikationen. Weitere Langzeitstudien und Kosten-Nutzen-Studien erforderlich sind, vor einer allgemeinen Anwendung der fortgeschrittenen Technik Behandlungen gerechtfertigt werden kann.

Systemische Radioisotopen-Therapie

Intravenös zugelassen Radioisotopen wie Strontium-89 oder Rhenium-186 haben das Potenzial, mehrere Läsionen zu behandeln, gleichzeitig kurzfristige emittierende Radionuklide mit. Charakteristisch für diese Radioisotopen ist, dass sie Affinität zu Osteoblasten-Knochen haben (dh Knochen, die sich im Aufbau). Sie können eine lokale antitumorale Wirkung haben, sowie eine analgetische Wirkung. Eine Meta-Analyse der Literatur über die Behandlung mit systemischen Radioisotopen ergab, dass im Vergleich zu Placebo, nach 1 und 6 Monate, Schmerzreduktion zu sehen war. Im Allgemeinen wurde bei Patienten mit Krebs der Brust oder der Prostata angewendet. Unerwünschte Wirkungen wie Leukopenie und Thrombozytopenie wurden beschrieben, obwohl diese meist zeitlich begrenzt waren. 74 Zwei aktuelle Publikationen bestätigt den Nutzen der systemischen Radioisotopen in der Behandlung von Multipler schmerzhaften Knochenmetastasen, sowie die negativen Auswirkungen, obwohl keine spezifischen Bemerkungen nur auf Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen gemacht wurden. 75, 76

Basierend auf den möglichen schweren Nebenwirkungen der irreversiblen Knochenmarksdepression, ist die Verwendung von systematischen radioaktiver Isotope nur empfohlen, bei Patienten mit multiplem synchronen schmerzhaften Standorten und eine gute Funktion des Knochenmarks. 75 Es kann auch in jenen Patienten, bei denen keine andere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen mehr berücksichtigt werden.

Chirurgische Behandlung

In den 1980er Jahren berichteten Studien über chirurgische Dekompression des Rückenmarks bei gleichzeitiger Stabilisierung der Wirbelsäule. Operation bestand aus Umfangs Dekompression. Stabilisierung der anterioren Wirbelsäule wurde durch Methylmethacrylat Zwischenschaltung durchgeführt mit oder ohne Unterstützung durch ein System von einem chirurgischen Ansatz dorsal eingesetzt. 77, 78 Siegal berichteten Patienten die Fähigkeit der Operation in 80% der 47 Verfahren und postoperativen Retention von Urin-Kontrolle in 93% zu gehen. Nur 7% hatten anhaltende Schmerzen. Komplikationsrate waren ähnlich denen für die Laminektomie beschrieben. 77 Ähnliche Ergebnisse werden von Sundaresan beschrieben: 78% der 45 Patienten waren postoperativ der Lage zu gehen und 84% hatten Linderung ihrer Schmerzen. 78 Diese operativen Ergebnisse waren besser als die durch Strahlung erzielten Ergebnisse allein oder in Kombination mit Laminektomie. 78, 79

Mit dem Aufkommen von Wirbelsäulenimplantaten wie Käfige, Pedikelschrauben und laminar Haken, die alle zusammengesetzt aus besseren Materialien als rostfreier Stahl (beispielsweise Titan), wurde die Vorderseite der Wirbelsäule Adressieren führbarer. Dies wurde weiter durch eine verbesserte Konstruktionen gefördert und bessere Materialzusammensetzungen der Implantate. Heute wird Laminektomie zu sehr seltenen Fällen beschränkt (zB nur Beteiligung des Dornfortsatzes oder die Lamina, oder eine reine epidurale Läsion). Wenn eine Operation durchgeführt wird, wird die vordere Säule durch mehrere chirurgische Ansätze gerichtet. Selbst eine hintere Ansatz schließt nicht den Zugang zu den Wirbelkörpern und die Rekonstruktion der vorderen Säule (Abbildungen 1 und 2). Es sollte betont werden, dass es nicht die Histologie des Tumors ist, die die Menge von Schmerz oder das neurologische Defizit ermittelt, sondern die lokale spinal Pathologie.

Abbildung Abbildung 1.

Bildgebende Beispiel für symptomatische spinale Metastase. Dieser 63-jährige Frau litt an einer akuten einsetzende paraparesis aufgrund eines Wirbelsäulen Prozess am 12. Brustwirbelkörper. Sie wurde vor kurzem mit einem klaren Zellkarzinom der linken Niere diagnostiziert. An der T2 sagittal präoperativen MRI (A) wurde ein Zusammenbruch des Wirbelkörpers 12. gesehen, mit Druck auf das Rückenmark (Pfeil). Sie unterzog sich eine Notfall-Dekompression und Resektion des Wirbelkörpers durch einen hinteren lateralen Zugang. Die Wirbelsäule wurde danach nach vorn als auch nach hinten stabilisiert. Strahlentherapie Postoperativ wurde eingeleitet. Die postoperative seitliche Röntgenaufnahme (B) der beteiligten Segmente zeigt das Rücken Konstrukt, bestehend aus einem Käfig, Schrauben und Stangen. Der postoperative Verlauf war ereignislos, und 2 Jahre nach der Operation, war sie noch in der Lage zu gehen.

Abbildung Abbildung 2.

Illustration zeigt, dass ein Wirbelsäulenchirurg Umgang mit metastasiertem Spinal Disease Lage sein sollte, jede Region von allen Seiten in der Wirbelsäule zu nähern.

Hauptziele der Operation werden im Falle eines unbekannten Diagnose erhalten Gewebe; Linderung von neurologischen Symptomen durch Dekompression des Nervengewebe; und schließlich Linderung von Schmerzen durch die Stabilisierung und die Rekonstruktion der Wirbelsäule. Wirbelsäulen extradural Metastasierung stellt in etwa 20% als Anfangs Krebs-Präsentation. 13 Stabilisierung verhindert eine Verformung, die Schmerzen und neurologischen Defizit der Wirbelsäule an der betreffenden Ebene in der Zukunft erzeugen konnte.

Die Ergebnisse neuerer chirurgischen Serie (Tabelle 1) waren vielversprechend. Überprüfen Sie diese Auswahl der letzten OP-Serie, Erholung der ambulanten Funktion ist beeindruckend, wie die Linderung von Schmerzen ist. Die Zahl der Komplikationen ist auch bemerkenswert.

Tabelle Tabelle 1. Ergebnisse einer Auswahl der jüngsten Serie von Patienten operierten Wirbelsäulenmetastasen gefolgt von Strahlentherapie und / oder andere Formen der adjuvanten Therapie

Die Studie von Patchell et al, präsentiert auf der American Society of Clinical Oncology Jahrestagung im Jahr 2003 39 und 2005 38 verursacht einen großen Durchbruch zugunsten der chirurgischen Behandlung, gefolgt von einer Strahlentherapie veröffentlicht. Die Studie berichtet die Ergebnisse einer randomisierten multizentrischen, nonblinded Studie, in der 101 Patienten eingeschlossen waren. Das Hauptziel war es, die Wirksamkeit der Operation durch Strahlentherapie mit einer Strahlentherapie allein gefolgt zu vergleichen. Aufgrund der klaren Ergebnisse einer Zwischenanalyse wurde die Studie vorzeitig beendet. Fünfzig Patienten wurden zur Operation gefolgt von einer Strahlentherapie zugeordnet und 51 allein zur Strahlentherapie. Signifikant mehr Patienten waren nach der Operation durch Strahlentherapie (84%) als nach der Strahlentherapie allein (57%), gefolgt gehen können. Darüber hinaus war die Wartung des Gehens mehr: Median 122 Tage im Vergleich zu 13 Tage (P = .03). Die Dauer der Aufrechterhaltung der Gehfähigkeit war stark mit der Vorbehandlung zu Fuß Status verbunden. Keiner der nonambulatory Patienten wieder Gehfähigkeit nach der Strahlentherapie allein. In der Operation plus Strahlentherapie-Gruppe, Patienten länger aufrechterhalten Kontinenz für Urin, verwendet weniger täglich Dexamethason und verwendet weniger täglich Morphin-Äquivalente. Alle diese Ergebnisse waren statistisch signifikant. Die 30-Tage-Sterblichkeit war die gleiche für beide Gruppen, wie ihre Dauer des Krankenhausaufenthalts war. 38

Zur gleichen Zeit, eine sorgfältig durchgeführt Meta-Analyse von unkontrollierten Kohortenstudien von Klimo et al auch zu dem Schluss, dass eine Operation sollte in der Regel als primäre Behandlungsoption für Patienten in Betracht gezogen werden, gefolgt von einer Strahlentherapie. 85 Sie stellten fest, dass die neurologischen Status, die allgemeine Gesundheit, das Ausmaß der Krankheit (spinale und extraspinal) und Histologie Primärtumor wichtige Risikofaktoren waren, die richtige Behandlung Auswahl beeinflussen. Für die OP-Gruppe wurde eine höhere Rate der ambulanten Funktion erhalten (das 1,3-fache höher als Strahlentherapie allein) und wiedergewonnen (2-mal höher), als Schmerzlinderung war (90% gegenüber 70%) und Urin-Kontrolle (66% versus 26%) . 85

Obwohl die Patchell Studie zeigte deutlich, dass die Patienten mit Rückenmarkskompression auf der OP-Gruppe signifikant besser erging es randomisiert präsentiert und länger als die in der Strahlentherapie-only-Gruppe, verdienen einige Punkte aufmerksam. Die mediane Überlebenszeit beträgt 26 Tage länger in der Chirurgie-Gruppe, und dies ist statistisch signifikant. umfassen Einstellung 38, 39 Analysen zu gehen und Urin-Kontrolle für Verwechselung oder wiederzuerlangen sie nicht Variablen wie die Fähigkeit. Menschen, die haben zu Fuß weniger thromboembolische Ereignisse und Dekubitus. Diejenigen, die Urin-Kontrolle behalten haben weniger Infektionen der Harnwege. Um jedoch eine ähnliche Wirkung auf die Lebensqualität in beiden Gruppen unter der Annahme, könnte man sich fragen, ob die statistisch signifikanten Unterschied im Überleben dieser Größenordnung auch klinisch relevant ist. Dies muss durch klinische Epidemiologen, klinische EthikerInnen diskutiert werden wird, und Patienten.

Patienten mit Tumoren strahlenempfindlicher, mit neurologischen Defizit länger als 48 Stunden, mit Lendenwirbel Läsionen oder Läsionen nur Spinalwurzeln Komprimieren mit mehreren Wirbelsäulenverletzungen, und mit früheren Wirbelsäulen Strahlentherapie wurden ausgeschlossen. Daher werden alle allgemeinen Aussagen über die optimale Behandlung dieser Patienten sind nicht gerechtfertigt. Da strahlenempfindlicher Tumoren ausgeschlossen sind, desto weniger günstiges Ergebnis der Strahlentherapie allein erklärt. 86

Die chirurgischen Komplikationen wurden nicht explizit diskutiert. der Frankel-Score und der American Spinal Injury Association Punktzahl: Morbidität wurde in der Abnahme der funktionellen Scores des Rückenmarks zum Ausdruck gebracht. Häufiger chirurgischen Komplikationen, wie zum Beispiel Hardware-Fehler, falsche Platzierung der Wirbelsäulenimplantate, Harnwegsinfektion, Lungeninfektion, Wundinfektion, Wunddehiszenz und Liquorrhö wurden nicht gesondert behandelt.

Vor kurzem wurde eine sehr schöne Übersicht wurde von Patil et al veröffentlicht. 87 In dieser Studie wurde die National Implant Probe chirurgisch verwalteten Wirbelsäulenmetastasen in den Vereinigten Staaten von 1993 bis 2003. Die Komplikationsrate der identifizierten 26.233 Entladungen war 21,9% zu identifizieren verwendet (17,5% der Patienten). Pulmonale Komplikationen (6,7%) und postoperativen Blutungen (5,9%), gefolgt von thromboembolischen Komplikationen (3%) waren die häufigsten Komplikationen. Die Autoren stellen fest, dass die Komplikationsrate eine Unterschätzung, da nur ausgewählte Komplikationen untersucht wurden.

Darüber hinaus muss die Reihenfolge der Behandlungsmöglichkeiten als eine wichtige Determinante der Komplikationen betont werden. In einer retrospektiven Serie von 123 Patienten für Wirbelsäulenmetastasen behandelt wurden, betrug die Rate für große Wundkomplikationen (Aufplatzen oder Wundinfektion) 32% in der Gruppe, die Strahlentherapie vor der Operation unterzogen, während es 12% in der Gruppe der Patienten zunächst durch eine Operation behandelt wurde . Basierend auf diesen Ergebnissen wurde geschlossen, dass eine Operation einer Strahlentherapie vorausgehen sollte. 88

Außerdem dauerte die Patchell Studie 10 Jahre. Nur 101 Patienten in die Studie aufgenommen. Unter Berücksichtigung der multizentrischen Design, muss es mit diesem Krankheitsbild mehr Patienten gewesen sein, die für diese Studie geeignet waren. Dies wird durch die große Anzahl von tatsächlichen chirurgisch behandelten Patienten in der Studie von Patil bestätigt. 87 Wesentliche aber unerkannt Selektionsbias kann eine Möglichkeit sein.

Trotz dieser Einschränkungen ist die Patchell Studie die einzige kürzlich, wertvoll, vergleichende Studie, die eindeutig der Operation durch Strahlentherapie bei ausgewählten Patienten gefolgt begünstigt. Basierend auf den Daten aus der Studie von Patchell et al wurde eine Studie durchgeführt, die die zusätzlichen Kosten-Nutzen-Verhältnis aus gesellschaftlicher Perspektive bestimmt. Obwohl methodische Fragen von den Autoren erhoben werden selbst wurde starke Beweise gefunden, dass durch Strahlentherapie gefolgt Operation war kostengünstig. 86 Allerdings wäre es sinnvoll sein, eine zweite Multizenterstudie einzuleiten, um die Überlegenheit der Operation durch Strahlentherapie in ausgewählten Fällen zu bestätigen.

Unabhängig vom gewählten chirurgischen Ansatz, aktuellen Indikationen für die Chirurgie sind strahlenresistenten Tumor; vor progressive neurologische Defizit, unter oder nach der Strahlentherapie; Knochenfragment in den Wirbelkanal; Instabilität der Wirbelsäule aufgrund pathologische Fraktur hartnäckigen Schmerzen oder neurologische Defizit verursachen 81; neurologische Defizit nicht länger als 24 Stunden; umschriebenen Rücken Läsion; und die Lebenserwartung von mindestens 3 Monaten.

Vertebroplastie / Kyphoplastie

Systemische Therapieoptionen

Die medizinische Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen kann in antitumorale Behandlung und adjuvante unterstützende Pflege aufgeteilt werden.

Antitumorale medizinischen Therapie allein hat eine sehr begrenzte Indikation bei der Behandlung von akut symptomatischen Wirbelsäulenmetastasen. Allerdings gibt es einige Hinweise, in der Chemotherapie entweder mit Strahlentherapie kombiniert verabreicht wird und / oder Chirurgie oder in denen eine Chemotherapie als adjuvante Behandlung Modalität nach der Operation und / oder Strahlentherapie eingesetzt. In dieser Hinsicht ist es von größter Bedeutung, dass die Wirkung der Chemotherapie auf akute Symptomatik von extradural Metastasen nur in sehr chemosensitiven Tumoren wie Lymphomen, einigen pädiatrischen Tumoren (insbesondere Neuroblastom) und seminoma zu erwarten. Jedoch in der akuten Situation nur selten können lokale Behandlung begleitend, insbesondere einer Strahlentherapie, weggelassen werden. Bemerkenswert ist, ist im Falle der Verschlechterung der neurologischen, akute neuro Dekompression noch notwendig. Spinal extradural Metastasen von pädiatrischen Tumoren sind selten. Patienten mit einer Rückenmarkkompression von metastatischem Sarkom zeigten eine signifikant stärkere Verbesserung mit decompressive Laminektomie allein oder vor der Chemotherapie im Vergleich mit denen, die Strahlentherapie und / oder Chemotherapie ohne posterior Dekompression. Zwei Drittel der Patienten mit pädiatrischen behandelten Tumoren bei St. Jude-Kinderkrankenhaus, die unter dem Niveau der Kompression keine Hinweise auf eine motorische oder sensorische Funktion hatte, wurde die ambulante nach chirurgischen Dekompression und Chemotherapie. 101, 102

Bei Brustkrebs kann eine Chemotherapie begonnen, nachdem die lokale Behandlung direkt werden. Bei Patienten mit HER2 / neu-positiven Tumoren, sollte dies mit dem monoklonalen Antikörper Trastuzumab kombiniert werden. Auch bei Patienten mit Hodgkin und non-Hodgkin-Lymphom, behandelt mit Chemotherapie und / oder lokale Strahlentherapie, eine funktionelle Wiederherstellung (70% bis 80%) und auch langfristige Überleben erreicht werden. 103, 104

Hormonelle Behandlung kann in Östrogen und / oder Progesteronrezeptor-positivem Brustkrebs und Prostatakrebs-Patienten angewendet werden. Es sollte jedoch betont werden, daß im allgemeinen der klinische Nutzen Wirkung der hormonellen Behandlung Wochen bis Monate dauert. Es kann daher nur in Fällen von extradural Metastasen nach angemessen und prompt lokale Behandlung verordnet werden. Darüber hinaus in der Mehrzahl der Fälle nur der Status der hormonalen Rezeptoren des Primärtumors zur Verfügung steht, die nicht die gleiche wie die der extradural metastatischen Läsionen sein könnten. 105, 106

In Lymphomen, Kortikosteroide werden könnten symptomatisch zu reduzieren Gewebsödeme und minimieren neurologische Defizite, aber auch als aktive antitumoralen Therapie.

Derzeit ist es noch zu früh, um die Wirkung von neuen gezielten Wirkstoffen bei der Behandlung von extradural Metastasen, genau vorherzusagen. Es ist zu erwarten, dass bei den meisten Tumoren diese neuen Behandlungsmöglichkeiten (beispielsweise monoklonale Antikörper, Rezeptor-Tyrosin-Kinase-Inhibitoren, oder Angiogenese-Inhibitoren) als Zusätze zur lokalen Behandlung nützlich sind, aber nicht, eine Möglichkeit zu verzichten prompt lokale Behandlung im akuten anbieten klinische neurologische Einstellung.

Unterstützende Pflege

Kortikosteroide

Es ist allgemein anerkannt, dass Kortikosteroide für Patienten verschrieben werden sollte, wegen Wirbelsäulenmetastasen mit Kompression des Rückenmarks zu präsentieren. Reduzierung der vasogenen Ödeme, Schutz vor Lipidperoxidation und Hydrolyse, verbesserte Durchblutung, Verhinderung von Ischämie und intrazellulären Calcium-Akkumulation, die Stabilisierung der lysosomalen Membranen, Abschwächung der Entzündungsreaktion und die Unterstützung der zellulären Energiestoffwechsel: Viele theoretische positiven Wirkungen sind auf Kortikosteroide zugeordnet. 107 Die optimale Dosis ist nach wie vor umstritten. Allerdings haben mehrere Studien keine klare positive Wirkung von hochdosiertem Dexamethason zeigen (96 mg täglich durch eine allmähliche Verjüngung Schema gefolgt) über niedrig dosiertem Dexamethason (10 bis 16 mg täglich). Beide Systeme werden durch allmähliche Verjüngung während der Strahlentherapie gefolgt.

Drei Studien zu diesem Punkt Adressierung werden überprüft. Zunächst wird in einer multizentrischen Studie wurden 37 Patienten randomisiert und erhielten entweder 10 mg oder 100 mg Dexamethason zunächst gefolgt täglich um 16 mg, zu erhalten. Ein Unterschied in der ambulanten Funktion, Harnkontrolle oder Abnahme der Schmerzen wurde nicht für jede Gruppe unter Beweis gestellt. Eventuelle Nebenwirkungen wurden nicht berichtet. 108 Die zweite Studie verglich zwei historischen Kohorten von Patienten. Die ersten 28 Patienten erhielten eine Hochdosisschema von Dexamethason (96 mg am Tag 1, gefolgt von der Dosis während 14 aufeinanderfolgenden Tagen verjüngt). Aufgrund der hohen Inzidenz von Nebenwirkungen, die nächsten aufeinanderfolgenden 38 Patienten erhielten eine niedrige Dosierung (16 mg zunächst auf 0 reduziert in 14 Tagen). In der ersten Gruppe, 8 unerwünschte Wirkungen aufgetreten sind, von denen vier als schwerwiegend angesehen wurden. In der zweiten Gruppe nur drei unerwünschte Ereignisse aufgetreten ist, und keiner von ihnen waren ernst. Die ambulante Rate war die gleiche für beide Gruppen. 109 In der dritten Studie wurden die Patienten nach der Schichtung für Primärtumor und Gangfunktion, entweder Dexamethason hochdosiertem randomisiert (27 Patienten) oder ohne Dexamethason (30 Patienten). In der Behandlungsgruppe (Verabreichung von Dexamethason), war die ambulante Funktion signifikant besser (81% versus 63% nach der Behandlung). Allerdings war die Inzidenz von Nebenwirkungen auch höher (11%) in der Behandlungsgruppe. Die Autoren schlossen daraus, dass Kortikosteroide sollte als Ergänzung zur Strahlentherapie ohne Beratung in Bezug auf die Dosis gegeben werden. 110 Wir sind nicht bekannt, dass andere Studie hoch- und niedrig dosiertem Dexamethason-Behandlung verglichen werden. Zu den Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Blutungen, Magen-Darm-Perforation, Pneumonie, Hyperglykämie und Wundinfektion. 109 Auf der Grundlage der verfügbaren Literatur gibt es keine solide Basis eine hochdosierte Gabe von Dexamethason zu verschreiben. bei Patienten mit neurologischen Defiziten sollte jedoch, Strahlentherapie durch Dexamethason ergänzt werden. 7 perioperativ, ein kurzer Kurs von Kortikosteroiden wird oft verschrieben.

Bisphosphonate

Bisphosphonate sind weit verbreitet in der medizinischen Onkologie verwendet Hyperkalzämie zur Behandlung und metastatische Knochenkomplikationen zu verhindern. Sie sind starke Inhibitoren von normalen und pathologischen Knochenresorption. Die haben auch antiangiogene Wirkung und antitumorale Aktivität. 111 Die genaue Wirkungsmechanismus ist komplex und sprengt den Rahmen dieses Artikels sprengen. Clodronat, Pamidronat und Zoledronat sind Vertreter der aufeinanderfolgenden Generationen, mit Zoledronat Bisphosphonate zur dritten Generation gehört. Wahrscheinlich aufgrund ihrer hohen Prävalenz, beschreiben die meisten Berichte über die Wirkungen von Bisphosphonaten bei fortgeschrittenem Brustkrebs oder Prostatakrebs. Alle Studien kommen zum Schluss, dass Bisphosphonate bei ausgewählten Patienten mit Metastasen in den Knochen Linderung von Schmerzen und eine verbesserte Lebensqualität bieten. 112 [113], [114]– Auch 115, weniger pathologische Knochenbrüche, weniger Ereignisse mit Kompression des Rückenmarks und weniger induzierte Hyperkalzämie wurden mit neu diagnostizierten Knochenmetastasen bei Brustkrebspatientinnen festgestellt, die Zoledronsäure erhalten. 115 Obwohl die Wirksamkeit von Bisphosphonaten bei der Behandlung von Knochenmetastasen im Allgemeinen, deren Rolle für die Wirbelsäulenmetastasen etabliert wurde nie getrennt aufgebaut. Dennoch sind spinal extradural Metastasen im allgemeinen Metastasen Knochen und konnte daher wahrscheinlich profitieren von Bisphosphonat-Behandlung. Bisphosphonate zu erwarten ist, weitere Resorption des Knochens zu verhindern, Linderung von Schmerzen schaffen, und zu verhindern, Instabilität der Wirbelsäule und die begleitenden Probleme. Schließlich sollte ihre Rolle in Metastasen an der Wirbelsäule von anderen Tumoren, untersucht werden.

Behandlungsalgorithmus

Nach dem sorgfältigen Studium der Literatur, schlagen wir die folgenden Behandlungsalgorithmus für die symptomatische (Schmerzen, neurologische Defizit oder eine Kombination aus diesen) metastasierendem Wirbelsäulenerkrankung (Abbildung 3). Wenn die Röntgenuntersuchungen in der Wirbelsäule suggestive eines metastatischen Prozesses sind, in einigen Fällen ist die histologische Untersuchung erforderlich. In allen Fällen wird ein multidisziplinärer Ansatz gerechtfertigt: Onkologe / Hämatologe, Onkologe, Wirbelsäulenchirurg und Radiologen.

Abbildung Abbildung 3.

Behandlungsalgorithmus von Patienten mit symptomatischer Epidural Spinal Metastasierung. Wenn die Patienten Schmerzen sowie neurologische Defizit haben, wird das neurologische Defizit die ultimative Behandlung zu bestimmen. Unterbrochene Pfeile zeigen an, dass die angegebene Bedingung vorliegt, und zeigen Sie auf eine Aktion, die in Betracht gezogen werden kann.

Wenn der Schmerz das Symptom ist, wird analgetische Behandlung eingeleitet werden. Die Instabilität der Wirbelsäule als Ursache sollten beseitigt werden; falls vorhanden, können chirurgische Stabilisierung in Betracht gezogen werden. Geschätzte Lebenserwartung von mehr als 3 Monate und dem Allgemeinzustand des Patienten wird letztlich die Machbarkeit dieser Option bestimmen. Die Strahlentherapie ist eine sehr effiziente Möglichkeit zur Schmerzlinderung in Fällen von extradural Wirbelsäulenmetastasen. In Krankenhäusern mit vorhandenen Erfahrungen, die Vertebroplastie oder Kyphoplastie kann in Betracht gezogen werden. In ausgewählten Fällen (beispielsweise Krebs der Brust oder der Prostata), sind Bisphosphonate vorgeschriebenen Schmerzlinderung bereitzustellen, und das Fortschreiten mit einer möglichen pathologischen Fraktur zu verhindern.

Bei Patienten mit neurologischen Defizit präsentiert, ein Notfall Ganz Wirbelsäule MRT sollte die Weitläufigkeit des metastatischen Prozess zu überwachen gemacht werden. Dexamethason sollte anschließend gestartet werden. Wenn die geschätzte Lebenserwartung kürzer ist als 3 Monate oder, wenn der Allgemeinzustand des Patienten sehr schlecht ist, wird kurz natürlich Strahlentherapie angezeigt.

Andernfalls wird die Strahlungsempfindlichkeit der Läsion festzustellen, die empfohlene Behandlung. Wenn der Tumor strahlenempfindlich ist und die Wirbelsäule ist stabil, Strahlentherapie ist die Behandlung der Wahl. Wenn der Tumor strahlenresistenten, ein neurologisches Defizit für weniger als 24 Stunden vorhanden ist, und der Patient ist nicht in einem sehr schlechten Zustand, chirurgische Dekompression und Stabilisierung durch Strahlentherapie gefolgt sollte in Betracht gezogen werden. Wenn die Dauer des neurologischen Defizit von mehr als 24 Stunden, Operation sollte jedoch berücksichtigt werden, wenn das Defizit nach der Verabreichung von Dexamethason verbessert. Es sollte betont werden, dass bei Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen von einem unbekannten Primärtumors und einer rasch fortschreitenden neurologischen Defizit, schnelle Dekompression des Rückenmarks und der Stabilisierung in Betracht gezogen werden sollte. Dies ermöglicht eine gleichzeitige Biopsie-Material für die histologische Untersuchung zu ermöglichen.

Hilfs-

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Publikationsverlauf

  • Ausgabe online: 31. Dezember 2008
  • Version von Rekord online: 31. Dezember 2008

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                                                                                                                                                                                          • Web of Science® Times Cited: 2
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                                                                                                                                                                                                • PubMed |
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                                                                                                                                                                                                                    • PubMed |
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                                                                                                                                                                                                                      • Web of Science® Times Cited: 16
                                                                                                                                                                                                                      • Verwandte Inhalte

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                                                                                                                                                                                                                        Unter Berufung auf Literatur

                                                                                                                                                                                                                        • Anzahl, wie oft zitiert. 70
                                                                                                                                                                                                                        1. 1 C. Rory Goodwin. Eric W. Sankey. Ann Liu. Benjamin D. Elder. Thomas Kosztowski. Sheng-Fu L. Lo. Charles G. Fisher. Michelle J. Clarke. Ziya L. Gokaslan. Daniel M. Sciubba. Eine systematische Überprüfung der klinischen Ergebnisse für Hautkrebs Wirbelsäulenmetastasen, Journal of Neurosurgery diagnostizierten Patienten: Spine. 2016. 24. 5, 837 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        2. 2 Min Huang. Hong Zhu. Taiguo Liu. Dandan Cui. Ying Huang. Vergleich der externen Strahlentherapie und Vertebroplastie bei Wirbelsäulenmetastasen, Asien-Pazifik Journal of Clinical Oncology. 2016. 12. 2, e201 Wiley Online Library
                                                                                                                                                                                                                        3. 3 Jiong Hao Tan. Kimberly-Anne Tan. Aye Sandar Zaw. Andrew Cherian Thomas. Hwee Weng Hey. Ross Andrew Soo. Naresh Kumar. Evaluierung von Scoring-Systeme und prognostische Faktoren bei Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen von Lungenkrebs, Wirbelsäule. 2016. 41. 7, 638 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        4. 4 T. W. Liu. M. K. Akens. J. Chen. B. C. Wilson. G. Zheng. Matrix-Metalloproteinase-basierte Photodynamischen Molecular Beacons zur gezielten Zerstörung von Knochenmetastasen in vivo, Photochem. Photobiol. Sci. 2016. 15. 3, 375 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        5. 5 Mun Keong Kwan. Chee Kean Lee. Chris Yin Wei Chan. Minimal-invasive Wirbelsäulenstabilisierung werden Durchleuchtungs-gesteuerte perkutane Schrauben als Form der Palliative Chirurgie bei Patienten mit Rücken Metastasierung, Asian Spine Journal. 2016. 10. 1, 99 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        6. 6 R. H. Richter. M. Hammon. M. Uder. J. Huber. P. J. Goebell. F. Kunath. B. Wullich. B. Keck. Operative Therapie von Wirbelsäulenmetastasen urologischer Tumoren, Der Urologe. 2016. 55. 2, 232 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        7. 7 Jin Woo Bae. Ho-Shin Gwak. Sohee Kim. Jungnam Joo. Sang Hoon Shin. Heon Yoo. Seung Hoon Lee. Vertebroplastie für Patienten mit metastasiertem Kompressionsfrakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule: klinische und radiologische Faktoren, die funktionelle Ergebnisse, The Spine Journal. 2016. 16. 3, 355 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        8. 8 Ronald H.M.A. Bartels. Godard de Ruiter. Ton Feuth. Mark P. Arts. Vorhersage der Lebenserwartung bei Patienten mit spinalen epiduralen Metastasen, Neuro-Onkologie. 2016. 18. 1, 114 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        9. 9 C. Rory Goodwin. Andrew J. Schoen. Nancy A. Abu-Bonsrah. Tomas Garzon-Muvdi. Eric W. Sankey. Mitchel B. Harris. Daniel M. Sciubba. Zuverlässigkeit einer spinalen Metastasierung Prognose-Score 1-Jahres-Überleben zu modellieren, The Spine Journal. 2016 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        10. 10 Jonathan Cohen. Nima Alan. James Zhou. D. Kojo Hamilton. Die 100 am häufigsten zitierten Artikel in metastatic Wirbelsäulenerkrankungen, Neurochirurgischen Fokus. 2016. 41. 2, E10 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        11. 11 Karlijn H. J. Groenen. Martin H. Pouw. Gerjon Hannink. Allard J. F. Hosman. Yvette M. van der Linden. Nico Verdonschot. Esther Tanck. Die Wirkung der Strahlentherapie und Strahlentherapie in Kombination mit Bisphosphonaten oder RANK-Ligand-Inhibitoren auf die Knochenqualität in Knochenmetastasen. Eine systematische Überprüfung, Strahlentherapie und Onkologie. 2016. 119. 2, 194 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        12. 12 Carmine Zoccali. Jesse Skoch. Christina M. Walter. Mohammad Torabi. Mark Borgström. Ali A. Baaj. Die Tokuhashi Punktzahl: Wirksamkeit und Tücken, European Spine Journal. 2016. 25. 3, 673 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        13. 13 Yvette van der Linden. Peter Hoskin. 2016 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        14. 14 N. A. Konovalov. A. G. Nazarenko. D. S. Asyutin. A. V. Solenkova. R. A. Onoprienko. B. A. Zakirov. S. Yu. Timonin. I. U. Cherkiev. M. A. Martynowa. A. V. Kosyr’kova. V. A. Korolishin. Umfassende Beurteilung der Ergebnisse der chirurgischen Behandlung von Patienten mit metastasiertem Rückenmarksverletzungen, Voprosy neirokhirurgii imeni N.N. Burdenko. 2015 79. 3, 34 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        15. 15 Ronald H. M. A. Bartels. Experte’s Kommentar zu Grand Rounds Fall berechtigt “Das Management einer großen Atlantookzipitalgelenk axiale Instabilität sekundär zu einer lytischen Läsion von C2” (A. Bourghli, S. Luc, I. Obeid, P. Guérin, O. Gille, J.-M. Vital, L. Boissière, V. Pointillart), European Spine Journal. 2015 24. 1, 185 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        16. 16 Francisco Sahli. Jorge Cuellar. Alfonso Pérez. Aaron J. Fields. Mauricio Campos. Jorge Ramos-Grez. Strukturparameter die Stärke des Schweinewirbelkörper betroffen von Tumoren, Computermethoden in der Biomechanik und Biomedizinische Technik zu bestimmen. 2015 18. 8, 890 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        17. 17 Hiroaki Kimura. Shunsuke Fujibayashi. Takayoshi Shimizu. Bungo Otsuki. Hideki Murakami. Toshimi Kaido. Shinji Uemoto. Shuichi Matsuda. Erfolgreiche Gesamt En Bloc Spondylectomy von T7 Vertebra für hepatozellulären Karzinoms Metastasierung Nach Leber-Lebendspende-Transplantation, Wirbelsäule. 2015. 40. 16, E944 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        18. 18 Michael Karsy. Jian Guan. Walavan Sivakumar. Jayson A. Neil. Meic H. Schmidt. Mark A. Mahan. Die genetische Basis der intradural Tumoren der Wirbelsäule und ihre Auswirkungen auf die klinische Behandlung, Neurochirugische Fokus. 2015. 39. 2, E3 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        19. 19 D. Dabravolski. A. Lahm. J. Eßer. H. Merk. Tumoren und Metastasen an der Wirbelsäule, Der Orthopäde. 2015. 44. 10, 806 CrossRef
                                                                                                                                                                                                                        20. 20 Tao Li. Jianmin Li. Zhen Wang. Baodong Liu. Dunfu Han. Pengyun Wang. Eine vorläufige vergleichende klinische Studie der Vertebroplastie mit Mehrn oder Single-Nadel interstitielle Implantation von 125 I-Samen in der Behandlung von osteolytischen metastasierendem Wirbeltumore, Journal of Neurosurgery: Spine. 2014 20. 4, 430 CrossRef

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                                                                                                                                                                                                                        • Spinal Metastasierung in den Kopf und …

                                                                                                                                                                                                                          Abstrakt Hintergrund Ziel dieser Studie ist eine systematische Überprüfung der verfügbaren Beweise auf das Management von Wirbelsäulenmetastasen von Kopf-Hals-Tumoren zu führen und solche…

                                                                                                                                                                                                                        • Spinal Metastasierung in Schilddrüsenkrebs, Wirbelsäule Metastasen.

                                                                                                                                                                                                                          Abstrakt Hintergrund Schilddrüsenkarzinom reagiert im Allgemeinen gut auf die Behandlung und Wirbelsäulenmetastasen ist eine seltene Eigenschaft. Viele Studien haben sich mit der Behandlung von…

                                                                                                                                                                                                                        • Plattenepithelkarzinom Metastasierung risk

                                                                                                                                                                                                                          Abstrakt 1. EINLEITUNG Hochrisikofaktoren (Patienten haben oft mehrere High-Risikofaktoren). Die Definition eines Patienten mit einem hohen Risiko Cscc wird oft von Ärzten unterschätzt und ist…

                                                                                                                                                                                                                        • Respiratory Review of 2013 Pulmonary …

                                                                                                                                                                                                                          1 Respiratory-Abteilung, Abteilung für Innere Medizin, Universität Soonchunhyang Gumi Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Gumi, Korea. 2 Abteilung für Hämatologie und…

                                                                                                                                                                                                                        • Spinal Cord — chirurgische Ergebnisse …

                                                                                                                                                                                                                          Chirurgische Ergebnisse des Rückenmarks Astrozytome M Nakamura 1. K Chiba 1. K Ishii 1. Y Ogawa 1. H Takaishi 1. M Matsumoto 1 und Y Toyama 1 1 Klinik für Orthopädische Chirurgie, Medizinische…

                                                                                                                                                                                                                        • Spinal Cord — intramedulläre spinale …

                                                                                                                                                                                                                          Markrückenmark Tumor präsentierenden als Erstmanifestation von metastasierendem Darmkrebs: Fallbericht und Überprüfung der Literatur G Grasso 1. F Meli 1. R Patti 2. F Giambartino 2. M Florena…