Osteosarkom en adultos

Osteosarkom en adultos

Osteosarkom en adultos

Rev. Chil. pediatr. V.71 n.4 Santiago Juli 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062000000400002

Cáncer en pediatríein. Aspectos Generales

Se realiza una revisión de los aspectos más generales del cáncer del niño, destinado a los médicos pediatras Generales kein ONCóLogos. Se enfatiza la mayor importancia del cáncer infantil al haberse producido una disminución de la morbilidad y mortalidad derivadas de las enfermedades infecciosas y de la desnutrición. Se Destaca la importancia del diagnóStico precoz para mejorar einún más la curación. Se detallan algunos aspectos epidemiológicos. Se someramente el PINDA beschreiben, que es un programa nacional de cáncer infantil, como también el grupo cooperativo pediátrico de Chile que está operando seit 1988 y que lleva más de 4 000 pacientes atendidos. Los resultados obtenidos Sohn muy satisfactorios con un promedio de curación al 65% cercano. Se pasa Revista a los diferentes métodos Terapéuticos, haciendo hincapié en la importancia del tratamiento Integral del cáncer en todas sus etapas, incluyendo tratamientos paliativos si los primeros fracasan. por último, se detallan los resultados obtenidos en nuestro país en el tratamiento de la leucemia linfoblástica.

(Palabras clave: cáncer, niños, infancia.)

Paedriatric Krebs allgemeine Aspekte

Allgemeine Aspekte von Krebs paedriatric Werden Analysiert, um sterben Durch Die allgemeine Kinderärzten Werden used. Bedeutung der paedriatric Krebs aufgrund der Fortschritte bei der treatment von Ande Krankheiten (Unterernährung und Infektionen) und für Fortschritte in der Grossen Sterben Krebstherapie für Kinder in Chile Hut sterben erhöht. Eine frühzeitige Diagnose Wird betont, sterben PINDA nationale paedriatric Krebs-Programm Wird kurz beschrieben und chilenische Paedriatric Cooperative Group sterben. Seit 1988 mehr als 4 000 Patienten gerechnet gerechnet gerechnet wurden von PINDA eingeschrieben. Allgemeine Heilungsrate erreicht 65%. Die Verschiedenen Methoden der Therapie Werden überarbeitet. Es ist wichtig Eine Umfassende treatment einschließlich psychologischer Unterstützung und palliative Bemühungen hervorgehoben. Die Nationalen ergebnisse der Letzten 40 Jahre in BEZUG auf akute Leukämie beschrieben. Es ist Bemerkenswert sterben Kontinuierliche Fortschritte erzielt. PINDA´s ergebnisse in den Letzten 10 JAHREN erhalten Werden, Sind Vergleichbar mit den Ergebnissen Sie Sie Sie in den entwickelten Ländern.

(Schlüsselwörter: Krebs, Kindheit, paedriatric.)

Los progresos obtenidos en la segunda mitad del siglo XX en el diagnóStico, tratamiento y curación de las enfermedades malignas del niño y del adolescente constituyen uno de los logros más significativos en el campo de la oncología y puede asemejarse Einems otros múltiples logros alcanzados por la pediatría 1.

Antes de la déCada del 50 se lograba la curación en un pequeñaufúmero de pacientes oncológicos, especialmente de aquellos tumores sóLidos diagnosticados precozmente y por lo tanto extirpables quirúrgicamente. El Retinoblastom y el Tumor de Wilms fueron los primeros tumores Malignos que pudieron curarse con cirugía 2, 3.

La radioterapia, una técnica ya aplicada desde los años 30, Solo logró en la déCada del 50 al 60 tasas de curación en el Hodgkin en sus etapas iniciales 4.

La quimioterapia comenzada ein desarrollarse en la déCada del 50 logró mejorar las posibilidades de curación al ejercer una acción generalizada en todo el organismo, por lo cual-Plan Plan Plan Ergebnisó eficaz en los cánceres Hematológicos, que desde la Partida comprometen todo o gran parte del organismo, y también contribuyó ein disminuir las recaídas que se Produkíein por ErfülltáStase MicroscóPica Eine distancia (keine evidenciables clínicamente) de los tumores sóLidos tratados Solo con cirugí5 -7.

En Nuestro país la creación del Programa Nacional de Infantil Drogas AntineopláSicas (PINDA), en 1988 ha permitido que se Hayan Alcanzado avances a nivel nacional y tratado más de 4 000 pacientes a la fecha 8, 9.

Todo esto ha significado que ahora en los Albores del siglo XXI en pediatríein oncológica, y en nuestro país, existan más posibilidades de curación (más del 65%) que de fallecer por una enfermedad maligna, lo contrario a lo ocurrido antes de la déCada de los 60-70 8, 9.

La mejoría de la mortalidad infantil por una espectacular disminución de las enfermedades infecciosas, de la desnutrición y los significativos avances en la atención del recién nacido explican el aumento de la importancia que está adquiriendo el cáncer en el niño, a pesar de su baja ocurrencia 10.

La incidencia del cáncer es baja en el niño en comparación con otras patologíals pediáTricas como las enfermedades respiratorias e infecciosas, lo que explica que el pediatra allgemeine c kein postule aláncer como primera posibilidad diagnóstica, lo que a su vez incide en que el diagnóStico Meer tardío en muchos casos como se Aprecia en la tabla 1. en que se comparan dos evaluaciones realizadas en el Programa PINDA 11.

Proporción de casos Avanzados en los pacientes tratados por el PINDA

Evaluación 1991
(965 pacientes)%

Osteosacoma
Rabdomiosarcoma
Ewing

Quistes óSEOs
P. Aneurysmaáticos
Osteochondrom

Todo aumento de volumen que no tenga características inflamatorias debe hacer sospechar una Neoplasie. Ist, con los avances de la imagenología, ES wás fácil precisar y afinar la semiología clínica: la ecotomografíein revela si la masa es sólida o quística y también ayuda a precisar la localización, que a veces es difícil con la sola semiología clínica, y puede ser de gran ayuda por ejemplo en diferenciar una esplenomegalia de un Tumor Nieren. También se puede precisar si la masa es intraperitoneale o retroperitonealer, etc 16. El examen de tomografíein computarizada (TAC) es también de gran ayuda para el diagnóStico y para el precisar órgano afectado y las ErfülltáStase posibles. Complementa a la ecotomografía y en la mayoría de las veces es de gran utilidad para el cirujano en planificar una Intervention Werdón quirúrgica y en si un Tumor es resecable o nein abzuschrecken. La resonancia magnética (RNM) sirve para la Precisión de los tumores óseos y del sistema nervioso Zentral 16.

En la tabla 3 aparecen signos y síntomas kein relacionados con aumento de volumen y que en muchas condiciones patolóGicas keine neopláSicas pueden presentarse. Las Neoplasien Pueden presentarse en cualquier edad, pero cada Tumor aparece con Bürgermeister frecuencia en algunas edades como se ve en la tabla 4. cuya fuente es la Casuística del PINDA. En el cuadro siguiente (Tabla 5) se resumen los signos y síntomas sospechosos de las distintas Neoplasien.

Síntomas y signos inespecíFICoS de Neoplasie keine relacionados con aumento de volumen

Leukokorie
Schielen
Opsomioclono
Síndrome nefrótico
Dolores osteoarticulares
Otorragia persistente o hemorrágica

Hämaturie
Derrame Pleura hemorrágico
Ataxia
Hipertensión endocraneana
Paresias faciales
hemorragia vaginal
Anämie + púrpura + fiebre
Equimosis periorbitaria
Proptosis

Cojera dolorosa
diarrea crónica
Virilización Prematura

Retinoblastom
Retinoblastom
Neuroblastom
linfoma Hodgkin
leucemia
Rabdomiosarcoma
Histiozytose células Langerhans’schen
T. Wilms
Leukämien, linfomas
T. cerebrales
T. cerebrales
T. cerebrales
Rabdomiosarcoma
leucemia
Neuroblastom
Rabdomiosarcoma
Histiozytose células Langerhans’schen
Osteosarkom
Neuroblastom
Tumores suprarrenales
Gonadoblastom

Edades de presentación de tumores en la infancia

leucemia linfoblástica
leucemia mieloide
Linfoma ohne Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
Sarkom-partes blandas
Wilms
Retinoblastom
Osteosarkom
Neuroblastom
Ewing
T.-Testículo
T. ovario

0-15 ein
0-15 ein
1a 6m-14 ein
2 a 14 a
0 a 15 a
0 a 13 años
0 a 8 años
5 a 15 años
0 a 15 años
3 a 18 años
1 a 15 años
1 ein 8 m 15 a

57,7% 1- 5 años
45% 3-10 einños
5 Eine 8 m
7 a 5 m
5 a
2 Eine 9 m
60,5% Menor de 2 años

3 a 1 mes
11 años
1 año 7 meses
11 años

Síntomas y signos sospechosos según diagnóstico

Síndrome einéMico
Síndrome purpúrico
dolor óseo
Infiltración: adenopatída keine Dolorosas, hepato y / o esplenomegalia

Linfoma ohne Hodgkin

Masa Bauch
Masa mediastínica
Tumor maxilar
Adenopatíals Periféricas

T. sistema nervioso zentrale

Ataxie, dismetríein. Hallo CVómitos, cefalea, problemas de Conducta, paresias n. Craneanos

Linfoma de Hodgkin

Aumento volumen hipogastrio

Por otra parte Heu una serie de síndromes CongéNitos que se asocian al Desarrollo de un cáncer con mucho Bürgermeister frecuencia que en la población allgemein. Todos ellos Tienen baja incidencia, por lo cual Solo mencionamos los más frecuentes en la tabla 6. modo de ejemplo en el síndrome de la Unten-15 veces m es leucemiaás frecuente que en la población Allgemein 14. 15. 17.
Tabla 6

Síndrome genéTicos asociados a cáncer

Trisomía 21 (síndrome de Nach unten)
13q-
Klinefelter XXY
Trisomíein

Leucemias
Retinoblastom
Cáncer Mama
Mielodisplasia

Fragilidad del ADN

Anemia de Fanconi
Ataxia telangectasia
Xeroderma pigmentoso

Leucemias
Leucemias, linfomas
Cáncer de la piel

Wiskott-Aldrich
Inmunodeficiencia común

Neurofibromatose
Hemihipertrofia
Aniridia
Criptorquidia
Disgenesia Gonaden
Malformaciones urinarias

Neurofibrom, Gliom óptico, t. cerebrales
T. Wilms, hepatoblastoma
T. Wilms
T. testiculares
Gonadoblastom
T. Wilms

CONFIRMACIÓN DE sospecha DIAGNÓSTICA

Al sospechar una enfermedad maligna en un niño, deber el del médico Allgemeinen o del pediatra es referirlo a un centro de oncología con el objeto de ohne demorar más el diagnóStico. El PINDA ha acreditado en el país 14 centros que están capacitados para el diagnóStico y tratamiento, como se Detalla más adelante 11. El diagnóStico se confirmará ein través de una biopsia quirúrgica, que debe ser realizada por un cirujano con experiencia en oncología (se deben evitar complicaciones o diseminación del wahrscheinlich Tumor), para realizar estudios histopatológicos en el caso de los tumores sóLidos, los que incluyen exáMenes de inmunohistoquíGlimmer que revelan ein través de anticuerpos monoclonales la presencia de antígenos especíFICoS para cada Tumor. En el caso de las patologíWie HematolóGicas malignas el mielograma es un examen esencial, pero que debe complementarse con Estudios de inmunotipificación a través de la citometría de flujo que también emplea anticuerpos monoclonales para antígenos especíFICoS. Estas determinaciones Tienen importancia para el pronóStico y también para aplicar determinado tratamiento. Es importante la Precisión de Estudios genéTicos (cariogramas) y moleculares (Estudio de Onkogene) que en las leucemias y linfomas y en algunos tumores Tienen importancia pronóstica.

Antes de plantear el tratamiento se debe realizar el Estudio de etapificación o de estadiaje, vale decir, la determinación por imáGene (ecotomografía, TAC, RNM, cintigrafíein óMeer u otra) de la presencia de metáStase régionales o Einems distancia. El tratamiento y el pronóstico variarán según Meer la etapa o estadio en que se encuentre el Tumor. En general se habla de etapa ich cuando solo el Tumor está presente en el órgano originario, etapa II cuando el Tumor tiene una extensión Lokalen, III si la extensión es regional y IV si las ErfülltáStase se ubican ein distancia.

IMPACTO psicolÓGICO DEL DIAGNÓStico DE CÁNCER

Ein pesar de la mejoría del pronóStico, todavía el cáncer del niño se sigue considerando por la población der Regel e incluso por muchos médicos, como una enfermedad potencialmente fatal o por lo menos con mayores posibilidades de fracasar que de curar. El anuncio del diagnóStico es sentido por la familia como una situación límite de desesperanza absoluta y parálisis en una primera etapa, que se Lama de Schock. Posteriormente aparecen Mecanismos de Defensa: negación, ira, negociación, y luego, al darse la información reelle y al establecer una buena relación con el médico y equipo tratante, la familia va asumiendo el diagnóStico y el pronóStico. Se llega alsí a una adaptación en que toda la Energíein Vertrautes se vuelca en el empeño del tratamiento del niño junto con Darle el Bürgermeister cariño y protección. La Bürgermeistería de las veces se cae en la sobreprotección y en el Descuido, ohne intencional, de los hermanos. Por todas estas consideraciones es importante que la familia reciba un apoyo psicológico que le permita reforzar los elementos de resiliencia y disminuir la angustia, la depresión y otros elementos perturbadores de la Salud geistige vertraut, que si están PRESENTES van a repercutir negativamente en el niño y por consecuencia en la recuperación de su enfermedad.

En el niño lo más importante Sohn los síntomas ansiosos y de temor al dolor y a la separación de los Padres. En el adolescente o niño Bürgermeister se producen Situaciones más complejas como rebeldía y rechazo a la situación de la enfermedad y tratamiento. También esto se combina con sentimientos de frustración por las limitaciones de su libertad como también pueden aparecer aspectos depresivos por sentimientos de pérdida de su vida cotidiana (Fiestas, amistades, escuela, un futuro lleno de posibilidades), baja autoestima (por ejemplo los tratamientos modifican transitoriamente la Imagen Korporal) y en ocasiones pueden sentirse amenazados por la posibilidad de muerte próxima.

Se han logrado importantes avances en los últimos einños en la identificación de Mecanismos genéTicos y moleculares que explicaríein el Desarrollo del cáncer. Es tanta la información existente, que daríein para escribir un artículo independiente. En último término el cáncer puede considerarse una enfermedad genética si se tiene en cuenta que la célula cancerosa sufre una mutación que la hace multiplicarse como un clon celular independiente.

El estudio del Retinoblastom permitió descubrir un gen llamado Rb que interviene en las Mitose y que al producirse su delección en una doble mutación de las células de la Retina (casos esporádicos) o una mutación en la célula Keim- y luego una segunda mutación somática (casos hereditarios) Determina la Aparición del clon neopláSICO. El gen del Rb pertenece al grupo de Onkogene llamados supresores, que también existen en otros tumores como el Wilms, hepatoblastoma usw. Otro gen SUPRESOR es el p53 que la Regula Apoptose (muerte celular programada) cuya delección unida a otros factores favorece la Aparición de diversos tumores.

Otras alteraciones genéticas descubiertas Sohn la transformación de los Protooncogenen que son Gene que intervienen en la regulación de la proliferación celular en Onkogene. ein través de alteraciones estructurales como traslocaciones, delecciones o Fusiones se Determina una perturbación de la función de los Protooncogenen. Por ejemplo, en el linfoma de Burkitt se una traslocaci Produzierenón 08.14 del protooncogen C-mein C del cromosoma 8 al 14 junto al-Locus del gen de la Cadena pesada de las inmunoglobulinas. En el Neuroblastom se amplifica el protooncogen N-mein C. Otras alteraciones DERIVAN de la fusión de dos Gene Distintos Eine consecuencia también de una traslocación, Formándose los llamados factores de transcripción como ocurre en el Sarkom de Ewing t (11; 22) o EWS-FLI.

Todavía no se conocen los Mecanismos que producen todas estas alteraciones genéticas que se combinan con otros Mecanismos inmunológicos y alteración de mediadores celulares como por ejemplo los factores que intervienen en la neoformación de los vasos sanguíneos 17 -19.

Chile todavía kein cuenta con un Registro de cáncer, por lo que no se Tienen cifras Exactas sobre la incidencia de cáncer. En pediatría el cáncer oscila entre 155 (Nigeria) ein 58,6 (Indien, Bangalore) por 1 Mühleón; en USA las cifras del SEER (Programa de epidemiología del National Cancer Institute, NCI) Sohn de 135,6 para la Raza blanca y de 107,6 para la Raza negra; en Europa las cifras varíein seit 109 (Deutschland) a 140 para Suecia 20. En Chile, el PINDA trata a la mayoría de los niños menores de 15 años de cáncer, se atienden un promedio de 365 casos por añO; si se agregan los casos de Histiozytose de células de Langerhans’schen, la cifra Sube a 377 (en general se incluye en las Estadísticas nacionales), lo que daría una tasa de 112,5 por Mühleón que debiera ser incrementada en aproximadamente de 20% que corresponden a los pacientes keine atendidos en el Sistema Público de Salud. Vale decir, se llegaría a una cifra de 135, ähnlich Einems USA o Eine Suecia. En la tabla 7 aparecen los casos nuevos de cáncer anuales que se registran en el PINDA. En general la incidencia de las diferentes Neoplasien es ähnlich a la de los países desarrollados, con una Bürgermeister ocurrencia de leucemias en nuestro país: 38,1% con relación al estudio del SEER de USA (raza blanca) y 32,1% del de Manchester en el Reino Unido, que tiene una cifra ähnlich. Otra diferencia es la Menor incidencia de Neuroblastom en nuestro país: 2,9% con relación a USA (SEER) y 7,6% respecto de Manchester 11.

Estimación de casos nuevos de cáncer por año en la red del PINDA

Respecto a la mortalidad por cáncer en la infancia, seit 1985 en nuestro país el cáncer ocupa El Segundo lugar como causa de muerte desde los 5 a 15 años y desde 1990 ocupa el 5° lugar de los menores de 15 años. En 1995 fallecieron en el país 4 854 niños de los cuales 202 correspondieron Einer Neoplasien, lo que da un PORCENTAJE de 4,43%, que es CASI el doble de lo acontecido 10 años antes de 1985: 164 fallecimientos por cáncer de un total de 6 986 (2,34%) 21.

Factores Ambien DE LA GÉNESIS DEL CÁNCER DE LOS NIÑOS

Ein diferencia del adulto, en que los factores Ambien juegan un rol muy importante, en el niño solo se han demostrado correlación con unos pocos factores cuya relevancia en el total de los cánceres es bastante pequeña 22 23.

Si bien no está Totalmente comprobado que la radiación del feto predispone a la Aparición de leucemia como algunos estudios lo sugieren, ya está establecido la prohibición de realizar estudios Radiológicos o de Medicina Kern ein embarazadas.

Lo que está demostrado es que la combinación de quimioterapia (agentes alquilantes) y radioterapia a un segundo Tumor predispone como sucede en enfermedad de Hodgkin, tumores del sistema nervioso zentrale y en Retinoblastom.

La excesiva exposición al sol contribuye a la Aparición de cáncer de la piel en el adulto. En los niños que padecen de Xeroderma pigmentoso u otros defectos de la REPARACIón del ADN se asocian a una alta incidencia de Neoplasie Schnittánea, que en definitiva les Produzieren la Muerte.

Se comprobó que el uso de dietilbestrol en la embarazada Produkíein Adenokarzinom vaginal en las hijas, cual esta droga est por loá discontinuada. Se sospecha también un efecto carcinogénico del Alkohol y de la fenilhidantoína en embarazadas como lo sugieren algunos casos aislados de Neuroblastom.

algunos quimioteráPicos como los agentes alquilantes (ejemplo la ciclofosfamida) y otros como el etopósido (VP16) pueden inducir un segundo cáncer, allgemeine leucemia o linfoma. También se ha comprobado una Bürgermeister incidencia de cáncer (leucemia y linfoma) en pacientes trasplantados y que han recibido una intensa y prolongada exposición ein inmunosupresores.

Los esteroides anabolizantes que se usan en algunos pacientes con Anämie de Fanconi pueden causar hepatocarcinoma o Adenom hepático.

Dieta y sedentarismo

Existe una asociación altamente sugerente de consumo alto de GRASAS, obesidad y Bürgermeister incidencia de cáncer de Colon, útero y mama en adultos. Estos antecedentes obligaríein a los pediatras ein realizar esfuerzos para el cambio de háBitos en los niños. También el sedentarismo se ha asociado en el adulto con Bürgermeister ocurrencia de cáncer de Colon y próStata.

La asociación entre Tabaco y cáncer PULMONAR es un hecho demostrado. Es importante la prevención del tabaquismo en los adolescentes. También es preocupante el tabaquismo pasivo que puede repercutir muchos einños Después en niños de familia de fumadores.

Algunos Virus como el de la Hepatitis B se asocian ein hepatocarcinoma en adultos, Wieí como el VHTL1 Produzieren la leucemia T del adulto. También el VIH se asocia con linfoma en adultos. La asociación del Virus de Ebstein Barr con el linfoma de Burkitt todavía no es concluyente, pero es sugerente su participación en su géNesis, Wieí como también en la enfermedad de Hodgkin y en el linfoepitelioma o Karzinom nasofaríngeo.

PROGRAMAS DE KONTROLLE DE CÁNCER Y GRUPOS COOPERATIVOS

Ein diferencia del adulto, en el niño la prevención del cáncer es limitada, ya que los factores exógenos Sohn poco conocidos (probablemente agentes virales) o repercuten muchos einños Después en la vida adulta como se analizó en la sección de factores causales Ambien (dieta, radiación solar, contaminación ambiental, etc.)

Tampoco se han podido establecer en el niño programas de Abschirmung o tamizaje como se hace en el adulto. El Programa de tamizaje del Neuroblastom con la detección de catecolaminas urinarias con experiencias pilotos en Japón y en Canadá ha tenido muchos falsos positivos y además por su costo muy alto kein ha sido adoptado ni en los países de Desarrollo Bürgermeister 24.

En el niño, por lo tanto, los programas de control de cáncer deben enfocarse fundamentalmente en el aspecto Terapéutico y curativo. Es muy importante además preocuparse de que los tratamientos tengan el Menor número de efectos indeseables para asegurar una buena calidad de vida. Todo programa debe ser Integral y considerar además los aspectos psicológicos y el tratamiento paliativo si no se logra la curación.

En Chile, seit 1988, existe el PINDA, es que un programa de control de cáncer que desde su creación ha estado enfocado ein Geldbußen Terapéuticos y curativos y que desde 1997 abarca toda la patologíein neoplásica del niño y también Aborda los aspectos de calidad de vida, seguimiento y tratamiento paliativo. El PINDA además de ser un programa, que cuenta con un Financiamiento central de FONASA (Ministerio de Salud) para la adquisición de las drogas antineopláSicas como fue el propósito inicial, también contribuye con drogas coadyuvantes como antibióTicos y en algunas patologíWie con drogas Antieméticas y factores estimuladores de colonias. El PINDA es también un grupo cooperativo nacional que aglutina a la gran Bürgermeistería de los ONCóLogos pediatras y especialistas médicos y no médicos que intervienen en el tratamiento del cáncer infantil. El grupo cooperativo del PINDA aplica protocolos de tratamiento de Excelencia en sus ramas kein experimentales de los mejores grupos cooperativos extranjeros de Europa y Vereinigte Staaten von Amerika como el BFM, Wilms Tumor Study Group, IRS, POG, CCSG, SIOP usw. Los protocolos se aplican sin adaptaciones, Salvo excepciones, con el objeto de comparar los resultados nacionales con los de los grupos cooperativos Creadores de los protocolos. Por otra parte, al igual que los grupos cooperativos, realiza estudios clínicos prospectivos y también ha realizado investigación clíNica y elaborado protocolos originales.

El PINDA desarrolla su misión en 12 centros autóNomos: 6 en Santiago (hospitales Luis Calvo Mackenna, Roberto del Río, Exequiel González Cortés, San Borja-Arriarán, San Juan de Dios, Sótero del Río) y 6 en provincias (Gustavo Fricke de Viña del Mar, Van Buren de Valparaíso, Higueras de Talcahuano, Guillermo Grants Benavente de Concepción, Regional de Temuco y Regional de Valdivia). Hay otros dos centros de Apoyo: hospitales de Antofagasta y Talca, en los cuales se realiza parte de los tratamientos y que pronto se convertirán en centros autóNomos.

El PINDA como grupo cooperativo también estudia otros aspectos del cáncer además del tratamiento, habiéndose constituido comités de Estudio de infectología, enfermería, radioterapia, transfusiones, Farmacia, patología, dolor, psiquiatría, cirugía, seguimiento, etc. 10. 11.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER INFANTIL

El tratamiento moderno del cáncer infantil combina, según el tipo de Neoplasie y según los factores de Riesgo, diversas modalidades TerapéUticas: cirugía, radioterapia, quimioterapia, trasplante de médula óMeer. El Avance obtenido en gran medida es el resultado de aplicar protocolos de investigación basados ​​en Estudios de fase 3 que investigan la eficacia de una droga o de un esquema determinado, en grupos de pacientes randomizados usando criterios bioéTicos estrictos. Los resultados se analizan con métodos Estadísticos cuya Precisión también se ha perfeccionado.

En oncologíein pediátrica la mayoría de los pacientes se tratan con protocolos bien establecidos: más del 80% en EE.UU. y en Europa 25. En el PINDA el 100% de los pacientes es tratado con protocolos de Excelencia, escogiéndose en la mayoría las Ramas keine Experimentales. Como se ha mencionado más arriba, la misión esencial del PINDA ha sido y sigue siendo la Asistencial: mejorar el Bürgermeister número de pacientes con la mejor calidad de vida.

Los protocolos Oncológicos Sohn bastante Complejos y demandan la Intervention Werdón de un equipo multiprofesional: quimioterapeutas, cirujanos, radioterapeutas, enfermeras, infizierenóLogos, nutrióLogos, psiquiatras, químicofarmacéuticos usw. Desgraciadamente la mayoría de los tratamientos eficaces conllevan toxicidad y efectos colaterales que es necesario conocer y adoptar medidas para minimizarlos. Todo lo que anterioren explica estos tratamientos deben efectuarse en centros acreditados que cuenten con los especialistas y con la experiencia y capacitación adecuados.

El tratamiento en sus primeras etapas es muy intensivo, ya que se pretende lograr la remisión completa y por lo tanto Exige hospitalizaciones frecuentes y traslado del paciente y su familia a los centros oncológicos acreditados, lo que provoca trastornos en la rutina de la vida vertraut y en la escolaridad de los niños. De ahí que el apoyo psicológico de estos pacientes y su familia Meer muy importante. También la familia debe recibir de parte del equipo tratante una constante, veraz, prudente y adecuada información que también debe extenderse al paciente de acuerdo Einems su edad. El PINDA ha un Handbuch de Apoyo para los Padres 26. que ser elaboradoá complementado en el futuro con más Material educativo; también se ha traducido del alemán un librito que explica la quimioterapia a los niños 27. Con la colaboración del Ministerio de Educación el PINDA ha logrado el establecimiento de una rot de escuelas para niños oncológicos anexa a los hospitales y varias fundaciones de ayuda han creado centros de acogida para los Padres que vienen de Provincia.

En general, para no producir los problemas de separación de los niños de sus Padres, gran parte de los tratamientos se realiza en Salas de quimioterapia ambulatoria. También oncologíein pediátrica ha sido Pionera en nuestro país en permitir a los Padres permanecer el tiempo Bürgermeister posible acompañando a sus hijos durante la hospitalización.

La cirugíein sigue siendo un arma Terapéutica esencial en muchos tumores sóLidos: Wilms, Sarkom de partes blandas, Neuroblastom, Osteosarkom, Retinoblastom, t. testiculares, t. del ovario, t. cerebrales, Sarkom de Ewing. Los principios de la cirugíein oncológica en la actualidad Sohn cirugía con bordes de tejido sano pero no mutilante, por lo cual en muchos tumores, que por el Estudio clínico e imagenológico se consideran inoperables, se realiza quimioterapia previa para reducir el Tamaño tumorale. La cirugíein ES Grundlegende en el diagnóStico: realización de biopsia quirúrgica y también en la instalación de Katzeéteres centrales para evitar Procedimientos dolorosos 28.

La quimioterapia fue introducida ein Geldbußen de la dédel cada 40 por Goodman y Gilman (mostaza nitrogenada) 6 y por Farber 5 (aminopterina, Vorläufer del methotrexato), y ES uno de los Pilares del tratamiento del cáncer infantil. Tatsächliche Heu de uso más de 30 drogas aprobadas internacionalmente e incorporadas en los protocolos del PINDA y una decena de otras en fase 2 O 3 (protocolos experimentales).

En la actualidad se tiende ein utilizar los agentes quimioteráPicos de combinación para aprovechar el sinergismo, unsándolos simultáneamente cubriendo un espectro más amplio de Resistencia de "novo" de la célula cancerosa y para la evitar Aparición de Resistencia adquirida. Las drogas ejercen su acción de diversa manera y en distintas fases del ciclo celular interfiriendo la estructura y / o la función de los ácidos nucleicos. Algunas como la Vincristin inhiben la fase M (Mitose); otras Aktúein en la fase S como los llamados antimetabolitos que interfieren la síntesis de los ácidos nucleicos, al introducirse en su estructura al poseer un parecido quíMico que engaña el proceso de síntesis, sustituyendo las Basen purina (6 mercaptopurina) o interfiriendo con el metabolismo del ácido fólico que es esencial para la síntesis de la timidina methotrexato. Otras drogas con acción ähnlich son las antipirimidinas: Ara C, tioguanina, hidroxiurea, 5 fluoruracilo. Los derivados de la podofilotoxina (etopósido y tenipósido) Sohn cicloespecíFICoS interfiriendo la fase G2 ein través de la interacción con la Topoisomerase II. Existen también quimioteráPicos que son ciclodependientes pero no especíFICoS como los alquilantes: mostaza nitrogenada, ciclofosfamida, ifosfamida. Como lo sugiere su nombre, reaccionan con los ácidos nucleicos ya formados produciendo enlaces covalentes que Alteraner su función. También Sohn fase inespecíFICoS algunos derivados de antibióTicos como la doxorrubicina, daunomicina, actinomicina D, bleomicina, mitomicina, cuya toxicidad impide usarlos como antimicrobianos. Las antraciclinas (DOXO y daunorrubicina) cuyo mecanismo de acción n múltiple: radicales libres que Rompen las Hebras de ADN o inhibición de la Topoisomerase II. Los derivados del platino (Cisplatino y Carboplatin) también interfieren los ácidos nucleicos formando enlaces. La asparraginasa destruye la l-asparragina, un Aminoácido esencial en la síntesis de las Proteínas ejerciendo su acción en la fase G1 del ciclo celular. Las Nitrosureas (BCNU; CCNU) Sohn también agentes alquilantes, pero Sohn cicloindependientes.

Una de las importantes limitaciones de los quimioteráPicos es la que se toxicidad explica por su mecanismo de acción de interferir el ciclo celular que es común a todas las células del organismo, especialmente Aquellas que tienen una gran multiplicación celular: sistema hematopoyético (Anämie, Neutropenie, trombocitopenia), sistema digestivo (Mukositis, Diarrhoe, tiflitis), piel y Fanéreos (alopecía, Dermatitis), góNadas Después de la pubertad (esterilidad). También Sohn afectados otros Sistemas u órganos como el riñón (derivados del platino, methotrexato, Ifo-y ciclofosfamida, etc.), híGado (methotrexato, mercaptopurina, Nitrosureas, etc.), miocardio (antraciclinas) pulmón (bleomicina, methotrexato), sistema nervioso zentrale (Vincristin, aracytin, methotrexato), oítun (Cisplatino).

Es otro procedimiento muy útil en numerosas Neoplasien, ya que proporciona tasas elevadas de steuern Lokale tumorale de la zona tratada: tumores cerebrales, Sarkome, Hodgkin, Retinoblastom, Tumor de Wilms, leucemias y linfomas (como método profiláctico de compromiso tumorale del SNC).

Sin embargo, las secuelas que Produzieren en los tejidos en crecimiento como también a largo plazo (Aparición de segundos tumores) ha Obligado ein disminuir dosis o ein prescindir de esta técnica en algunas circunstancias. Por otro lado los importantes avances Tecnológicos han permitido disminuir toxicidad local.

La aplicación de la radioterapia requiere de especialistas muy experimentados y de contar con equipos de Tecnologíein avanzada 32, 33.

Trasplante de médula óMeer

El trasplante de médula óMeer (TMO) es de buenas cuentas una quimioterapia muy intensiva y en muchos casos radioterapia Korporal Gesamt que una producen ablación de la Neoplasie y de la médula óMeer, la que es rescatada por el trasplante. Es un procedimiento sumamente complejo y que requiere de un equipo muy bien entrenado y de infraestructura y técnicas especiales, todo lo cual hace que los costos sean muy elevados y que solo algunos centros puedan realizar TMO. Afortunadamente solo la minoría de los pacientes 5 Eine 10% lo requieren. Hay varios tipos de TMO: alogénico Relacionado (médula óMeer de un donante Relacionado histokompatibles), TMO alogénico de donante ohne Relacionado, TMO autólogo de la propia médula óMeer o de células primitivas hematopoyéticas Periféricas, TMO de sangre de Schnurón, que es muy rica en células primitivas.

El TMO ha sido muy útil en lograr la curación de algunos pacientes Refractarios a las terapias convencionales estando establecido como de rutina en: primera recaída de leucemia mieloide, recaída precoz de leucemia linfoblástica, leucemia mieloide crónica, leucemias de alto riesgo que tengan alteraciones CromosóMikas específicas (traslocación 09.22 o 4,11), kein respondedor ein Prednison al 8° día o que no lleguen a la remisión completa en el día 33, el linfoma kein Hodgkin linfobláStico tiene indicaciones parecidas a la leucemia linfoblástica; de los otros tipos de linfoma kein Hodgkin se Plantea autotrasplante si se hacen Refractarios o se presenta recaída precoz. También en algunas recaídas de tumores sóLidos se Plantea el TMO autó33 logo, 34. En otras condiciones o los TMO de Schnurón o no relacionados se consideran Experimentales 36.

En el PINDA, seit Oktober de 1999, se están realizando TMO de rutina tanto alogénicos relacionados como autóLogos. Se acreditó el Krankenhaus Luis Calvo Mackenna y el FONASA-Minsal proporciona el Financiamiento.

Tratamiento de soporte

Además de estas modalidades de tratamiento específicas, el niño con cáncer requiere un tratamiento de soporte muy intenso y complejo: ayuda psicológica, nutricional, transfusiones de hemoderivados, tratamiento de las complicaciones infecciosas y Metabólicas, ayuda escolar, manejo del dolor, manejo de los vómitos usw. 37 -39. Además se debe seguir con el Steuer Después de finalizado el tratamiento. En el PINDA se está desarrollando un programa de seguimiento que explora también la prevención y el DIAGNóStico precoz de efectos adversos ein largo plazo.

por último toda asistencia a un niño con cáncer debe contemplar un programa de cuidados paliativos y de enfermo Klemme Entfernt. Es un imperativo éTico no abandonar y seguir con los cuidados correspondientes de aquellos niños que recaen y se hacen Refractarios al tratamiento

En resumen, el tratamiento del cáncer infantil es muy complejo al combinar numerosos Procedimientos y debe realizarse ein través de un equipo multiprofesional experimentado y en centros debidamente acreditados. Debe ser un tratamiento Integral que no solo contemple los aspectos médicos como también la asistencia psicológica, de enfermería, paliativa usw.

En la introducción establecíamos que de Chile se curan aproximadamente el 65% de todos los cánceres del niñO. En un artículo Aparecido en esta Revista detallamos los resultados logrados por el PINDA en sus primeros 10 einños de trabajo 8. De ahí que solo como ejemplo mencionaremos los resultados de la leucemia linfoblástica aguda obtenidos en nuestro país, que es la Neoplasie Paradigmaática de la infancia por su importancia y frecuencia 40 -45. La Tabla 8 demuestra la mejor evidenteíein progresiva de la sobrevida y de la curación de la leucemia. Los primeros resultados publicados Solo daban cuenta de casos AnecdóTicos de curación 40. Posteriormente, al aplicar protocolos más establecidos y de poliquimioterapia, se alcanzan mejores resultados 40 y por grupos cooperativos que logra juntar más Casuística: Gopech (grupo oncológico pediátrico chileno) 41. grupo pediátrico de la Sociedad Chilena de Hematologíein 42 Jahre Finalmente GECI (grupo de Estudios de cáncer infantil), auspiciado por la Sociedad Chilena de Pediatría a través de la Rama de Hematología y Oncología 43. Es bemerkenswerte el Avance de los últimos protocolos del PINDA, aunque los resultados del último estudio Sohn provisorios y sin lugar a dudas la sobrevida disminuirá entre 15 a 20% con un seguimiento Bürgermeister.

Sobrevida libre de eventos en leucemia linfoblástica según método de Kaplan Meier

Protocolo Zuelzer, adaptado Krankenhaus San Juan de Dios (1962-1971)

Protocolo Saint Louis 011 a 69,01la72 (1972-1979)
Resultados keine publicados de Gopech (1978-1985)
Primer protocolo nacional LLA 1984 (1985-87)
Ensayo piloto BFM83 (1986-1987)
Primer protocolo PINDA (1988-1992)
Segundo Protocolo PINDA (1992-1995)
Tercer Protocolo PINDA (1996-1998)

5% (15 años de observación) (40)

36,5% (SLE 5 años) (40)
30-40% (41)
44,8% (72 meses Kaplan Meier) (42)
51% (60 Monate Kaplan Meier) (43)
60% ± 2 (mediana de observación 91 Monate) (44)
70% (mediana de observación de 43 Monate) (45)
91% (mediana de observación 14 Monate) (45)

Se Ausfüh-ó un estudio de la mortalidad del cáncer infantil en nuestro país comparando el Proíodo de 1982-1987 en que el PINDA kein existiereníein con el Proíodo 1991-1996 en que el programa estaba operativo y se encontró una disminución significativa de 20% (midiendo intervalos de confianza de 95%). Más notoria einún es la disminución de la mortalidad específica por enfermedad de Hodgkin y linfoma kein Hodgkin que alcanzó 53 ein y 54% respectivamente 21.

La sobrevida diferencial en cáncer es la resta entre incidencia esperada menos el número de muertos por cáncer. Si asumimos una incidencia de 120 casos por Mühleón, la sobrevida diferencial mejoró Estudiando los grupos arriba mencionados ab 74 Eine 77% 46.

1. Comité Directivo PINDA
2. Departamento Pediatríein Occidente, Universidad de Chile, Servicio de Pediatría, Krankenhaus San Juan de Dios.

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