Oral Komplikationen der Chemotherapie …

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Oral Komplikationen der Chemotherapie ...

Überblick

Aggressive Behandlung von malignen Erkrankung kann unvermeidbar Toxizitäten zu normalen Zellen produzieren. Die Schleimhaut des Magen-Darm-Trakt, einschließlich der Mundschleimhaut, ist ein primäres Ziel für behandlungsbedingte Toxizität aufgrund seiner schnellen Geschwindigkeit der Zellumsatz. Die Mundhöhle ist sehr anfällig für direkte und indirekte toxische Wirkung von Krebs-Chemotherapie und ionisierende Strahlung. [1] Dieses Risiko resultiert aus mehreren Faktoren ab, einschließlich der hohen Raten der zellulären Umsatz für die Auskleidung Schleimhaut, eine vielfältige und komplexe Mikroflora und Trauma zu einer mündlichen vermutlich Geweben während der normalen oralen Funktion. [2] Auch wenn Veränderungen in der Weichteilstrukturen innerhalb der Mundhöhle die Änderungen widerspiegeln, die während des gesamten Magen-Darm-Trakt auftreten, diese Zusammenfassung konzentriert sich auf die orale Komplikationen von Zytostatika und Strahlentherapien.

Es ist wichtig, dass ein multidisziplinärer Ansatz zur oralen Verwaltung des Krebspatienten vor, während verwendet werden, und nach einer Krebsbehandlung. Ein multidisziplinärer Ansatz gerechtfertigt ist, weil die medizinische Komplexität dieser Patienten betrifft dentale Behandlungsplanung, Priorisierung und den Zeitpunkt der Zahnpflege. Zusätzlich werden ausgewählte Krebspatienten (z Status Nachbehandlung mit hochdosiertem Kopf-an-Kopf-Strahlung) sind oft auf das lebenslange Risiko für schwere Komplikationen wie Osteoradionekrose des Unterkiefers. Somit ist ein multidisziplinärer Onkologie-Team, das oft Onkologen, Onkologie Krankenschwestern und Zahn Generalisten und Spezialisten sowie Zahnarzthelfer, Sozialarbeiter, Ernährungswissenschaftler und verwandte Gesundheitsberufe gehören können sehr effektiv präventive und therapeutische Ergebnisse in Bezug auf die orale Komplikationen bei diesen Patienten zu erzielen.

Während orale Komplikationen ausgewählten systemische Erkrankungen imitieren können, einzigartig entstehen oral Toxizitäten im Zusammenhang mit spezifischen oralen anatomischen Strukturen und ihre Funktionen.

Die Häufigkeiten von oralen Komplikationen unterscheiden sich je nach der Krebstherapie; Schätzungen sind in Tabelle 1 enthalten.

Tabelle 1. Die Prävalenz für Orale Komplikationen im Zusammenhang mit Krebstherapien: Oral Care Study Group Systematic Reviews, MASCC / ISOO

CT = Chemotherapie; EORTC QLQ-C30 = Europäische Organisation für Forschung und Behandlung von Krebs Fragebogen zur Lebensqualität C30; HNC = Kopf- und Halskrebs; IMRT = intensitätsmodulierte Strahlentherapie; MASCC / ISOO = multinationale Vereinigung der Supportivtherapie in Krebs / International Society of Oral Onkologie; RT = Strahlentherapie; VAS = visuellen Analogskala.

ein Schmerz ist häufiger bei Patienten mit HNCs und um etwa die Hälfte der Patienten vor der Krebstherapie, um 81% während der Therapie, um 70% am Ende der Therapie und um 36% nach 6 Monaten Nachbehandlung angegeben.

gt; 2 y post-RT = 68%

Die häufigsten oral Komplikationen zu Krebstherapien verbunden sind Mukositis, Infektion, Speicheldrüsenfunktionsstörung, Geschmacksstörungen und Schmerzen. Diese Komplikationen können zu sekundären Komplikationen wie Dehydratation, Dysgeusie, und Unterernährung. In myelosupprimierten Krebspatienten kann die Mundhöhle auch eine Quelle der systemischen Infektion. Strahlung des Kopfes und des Halses kann irreversibel schädigen Mundschleimhaut, Gefäße, Muskeln und Knochen, was zu Xerostomie, zügellos Karies, Trismus, Weichteilnekrosen und Osteonekrose.

Schwere orale Toxizitäten kann die Lieferung von optimalen Krebstherapie Protokolle gefährden. Zum Beispiel eine Dosisreduktion oder Modifikationen Behandlungsplan erforderlich sein für die Auflösung von oralen Läsionen zu ermöglichen. In Fällen von schwerer Morbidität oral, kann der Patient nicht mehr an der Krebstherapie fortzusetzen; Behandlung wird dann in der Regel eingestellt. Diese Störungen bei der Dosierung durch orale Komplikationen können direkt Patienten Hinterbliebenen beeinflussen.

Verwaltung von oralen Komplikationen der Krebstherapie umfasst die Identifikation von Hochrisikogruppen, Patientenaufklärung, die Einleitung der Vorbehandlung Interventionen und zügige Verwaltung der Läsionen. Beurteilung der mündlichen Status und Stabilisierung von oralen Erkrankungen vor der Krebstherapie sind entscheidend für die Gesamtpatientenversorgung. Es sollte sowohl präventive als auch therapeutische sein Risiko zu minimieren, die für die orale und die damit verbundenen systemischen Komplikationen.

Die zukünftige Forschung auf die Entwicklung von Technologien gezielt ist notwendig, um:

  • Reduzieren Sie Häufigkeit und Schwere der oralen Mukositis.
  • Verbesserung der Infektionsmanagement.
  • Schützen Sie Funktion der Speicheldrüsen.
  • Minimieren Sie das Risiko von chronischen Folgeerkrankungen.

Entwicklung neuer Technologien Krebstherapie-induzierte Komplikationen, insbesondere orale Mukositis zu verhindern, die im wesentlichen das Risiko von Mundschmerz, orale und systemische Infektionen verringern könnten, und die Anzahl der Tage im Krankenhaus; und könnte die Lebensqualität verbessern und Gesundheitskosten zu senken. Neue Technologien könnten auch eine Einstellung, in der neue Klassen von chemotherapeutischen Medikamenten, bei höheren Dosen verwendet werden, zu einer erhöhten Krebsheilungsraten und Haltbarkeit der Krankheit Vergebung führen könnte.

Wie bereits festgestellt. es ist wichtig, dass ein multidisziplinärer Ansatz zur oralen Verwaltung des Krebspatienten vor, während verwendet werden, und nach einer Krebsbehandlung. Diese Zusammenarbeit ist schwenkbar wichtig für die Weiterentwicklung der Grund, klinische und translationale Forschung im Zusammenhang mit oralen Komplikationen der aktuellen und zukünftigen Krebstherapien. Die pathobiologic Komplexität der oralen Komplikationen und der ständig wachsenden wissenschaftlichen Basis der klinischen Management erfordern diese umfassenden interdisziplinären Ansatz.

In dieser Zusammenfassung, sofern nicht anders angegeben, Beweismittel und Praxis Fragen, wie sie beziehen sich auf Erwachsene diskutiert werden. Der Nachweis und die Anwendung der Praxis im Zusammenhang mit Kindern erheblich von Informationen unterscheiden zu Erwachsenen bezogen. Wenn spezifische Informationen über die Betreuung von Kindern zur Verfügung steht, wird es unter seiner eigenen Position zusammengefasst.

Referenzen
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  9. Bensadoun RJ, Riesenbeck D, Lockhart PB et al. Eine systematische Überprüfung der trismus von Krebstherapien bei Kopf- und Halskrebspatienten induziert. Unterstützung Pflege Cancer 18 (8): 1033-8, 2010 [PUBMED Abstract]
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  11. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al. Eine systematische Überprüfung der Speicheldrüse und Unterfunktion Xerostomie induziert durch Krebstherapien: Prävalenz, Schwere und Auswirkungen auf die Lebensqualität. Unterstützung Pflege Cancer 18 (8): 1039-1060, 2010. [PUBMED Abstract]

Ätiopathogenese

Oral Komplikationen im Zusammenhang mit Krebs-Chemotherapie und Bestrahlung von komplexen Wechselwirkungen zwischen mehreren Faktoren zur Folge haben. Die prominentesten Autoren sind direkte letalen und subletalen Schäden an oralen Gewebe, Dämpfung von Immun- und andere Schutzsysteme und Störungen der normalen Heilung. Hauptursachen können sowohl für direkte als auch indirekte stomatotoxicity stomatotoxicity zurückzuführen. Direkte Toxizitäten werden über primäre Verletzung oralen Gewebe eingeleitet. Indirekte Toxizitäten werden durch nicht orale Toxizitäten verursacht, die in zweiter Linie die Mundhöhle beeinflussen, einschließlich der folgenden:

  • Myelosuppression.
  • Der Verlust von Gewebe-basierte Immunzellen.
  • Der Verlust der Schutzspeichelbestandteilen.

Verständnis der Mechanismen mit oralen Komplikationen weiter zu erhöhen. Leider gibt es keine allgemein wirksame Mittel oder Protokolle zur Toxizität verhindern. Beseitigung von bereits existierenden Zahn / periapikaler, parodontalen und Schleimhautinfektionen; Einrichtung umfassender Mundhygiene Protokolle während der Therapie; und Reduktion von anderen Faktoren, die Mundschleimhaut Integrität beeinträchtigen können (zB körperliches Trauma zu oralen Gewebe) können Häufigkeit und Schwere der oralen Komplikationen bei Krebspatienten zu reduzieren (siehe die Mund- und Zahnverwaltung Bevor Krebstherapie und der Mund- und Zahn Verwaltung Nach der Krebstherapie Abschnitte dieser Zusammenfassung für weitere Informationen). [1]

Komplikationen können oder chronische (Entwicklungs Monate bis Jahre nach der Therapie) akuter (während der Therapie zu entwickeln) sein. In der Regel führt zu einer Krebs-Chemotherapie akute Toxizitäten, die nach Absetzen der Therapie und Wiederherstellung von geschädigtem Gewebe zu lösen. Im Gegensatz dazu verursachen Strahlung Protokolle typischerweise nicht nur akute orale Toxizität, aber dauerhaften Gewebeschäden hervorrufen, die für den Patienten im Bereich des lebenslangen Risiko führen.

Chemotherapie-induzierte Komplikationen

Risikofaktoren für die orale Komplikationen (siehe Tabelle 2) leiten sich von den beiden direkten Schäden an oralen Gewebe sekundär zu Chemotherapie und indirekte Schäden, die durch regionale oder systemische Toxizität. Zum Beispiel therapiebedingten Toxizität Mundschleimhaut können durch Kolonisierung Mundflora, wenn lokale und systemische Immunfunktion wird gleichzeitig beeinträchtigt verstärkt werden. Häufigkeit und Schwere von oraler Komplikationen sind Ausmaß und die Art der systemischen Kompromiss unmittelbar verbunden.

Tabelle 2. Oral Komplikationen bei der Krebs-Chemotherapie

Direkt Risikofaktor

Infektionen (z.B. HSV)

Ulcerative orale Mukositis tritt bei etwa 40% der Patienten eine Chemotherapie erhalten. In etwa 50% dieser Patienten, die Läsionen schweren und erfordern medizinische Intervention sowie Modifikation ihrer cytotoxischen Krebstherapie. Normale orale Schleimhautepithels wird geschätzt, alle 9 bis 16 Tage vollständigen Ersatz zu unterziehen. Intensive Chemotherapie kann ulcerative Mukositis bewirken, die anfänglich etwa 2 Wochen nach Beginn der Hochdosis-Chemotherapie entsteht. [2 -4]

Die Chemotherapie direkt beeinträchtigt die Replikation von basalen Epithelzellen; andere Faktoren, entzündungsfördernde Zytokine und Stoffwechselprodukte von Bakterien, einschließlich, spielen ebenfalls eine Rolle. Die Lippenschleimhaut, Mundschleimhaut, Zunge, Mundboden und weichen Gaumen stärker von der Chemotherapie betroffen als die gebunden sind, stark verhornte Gewebe wie den harten Gaumen und Zahnfleisch; Dies kann durch die Relativgeschwindigkeit von epithelialen Zellumsatz unter hohem Risiko im Vergleich zu risikoarmen oralen Schleimhautgewebe verursacht werden. Topical Kryotherapie durch Reduktion vaskulären Lieferung dieser toxischen Mitteln zu replizierende oralen Epithels. [5] Mukositis, die durch Mittel, wie 5-Fluorouracil (5-FU) verbessern

Es ist schwierig, vorherzusagen, ob ein Patient Mukositis streng auf der Grundlage der Klassen von Medikamenten entwickelt, die verabreicht werden. Mehrere Medikamente sind mit einer Neigung assoziiert Mundschleimhaut zu beschädigen:

  • Methotrexate.
  • Doxorubicin.
  • 5-FU.
  • Busulfan.
  • Bleomycin.
  • Die Platinkoordinationskomplexen, einschließlich Cisplatin und Carboplatin.
  • Mammalian Target of Rapamycin (mTOR-Hemmer) (eine neue Klasse von gezielten Krebs therapeutische Mittel). [6, 7]

Es gibt Anzeichen dafür, dass Patienten, die in der Regel bei vergleichbaren Mukositis Mukositis mit einer bestimmten Chemotherapie während des ersten Zyklus erleben folgenden Kurse dieser Therapie zu entwickeln.

Andere orale Komplikationen umfassen typischerweise Infektionen der Schleimhaut, Gebisses / periapices und Parodontium. Die Prävalenz dieser Infektionen hat sich in mehreren Studien belegt. [8 -11] Spezifische Kriterien für die Risiko von Infektions flackern während Myelosuppression Bestimmung wurden nicht entwickelt worden. Richtlinien für die Beurteilung adressieren in erster Linie sowohl Schweregrad der chronischen Läsion und ob eine akute Symptome haben kürzlich (d lt; 90 Tage) entwickelt. Allerdings chronische asymptomatische Parodontitis darstellen kann auch einen Schwerpunkt für die systemische infektiöse Komplikationen, da Bakterien, bakteriellen Zellwandsubstanzen und inflammatorischen Zytokinen kann in den Kreislauf über vereitert Tasche Epithel transloziert. [10] Darüber hinaus schlechte Mundhygiene und Parodontitis scheinen die zu erhöhen Prävalenz von Lungeninfektionen bei Patienten mit hohem Risiko. [12]

Auflösung der oralen Toxizität, einschließlich Mukositis und Infektion, deckt sich im Allgemeinen mit Granulozyten-Erholung. Diese Beziehung kann zeitlich aber nicht ursächlich damit zusammen. Zum Beispiel Heilung der Mundschleimhaut in hämatopoetischen Stammzelltransplantation Patienten ist nur teilweise abhängig von Geschwindigkeit der Verpflanzung, insbesondere neutrophilen Granulozyten.

Kopf / Hals-Strahlung induzierte Komplikationen

Kopf und Hals-Strahlung kann ein breites Spektrum von oralen Komplikationen verursachen (siehe die Liste der oralen Komplikationen der Strahlentherapie). Ulcerative orale Mukositis ist eine nahezu universelle Toxizität aufgrund dieser Behandlung; sowie Unterschiede gibt es klinisch signifikante Ähnlichkeiten im Vergleich zu oralen Mukositis verursacht durch eine Chemotherapie. [2] Darüber hinaus Toxizität der Mundschleimhaut kann durch die Verwendung von Kopf- und Hals Strahlung zusammen mit gleichzeitiger Chemotherapie erhöht werden.

Kopf und Hals-Strahlung kann auch Schäden hervorrufen, die in permanenten Dysfunktion von Gefäßen führt, Bindegewebe, Speicheldrüsen, Muskeln und Knochen. Der Verlust der Knochen Vitalität eintritt:

  • Sekundäre, um Verletzungen zu Osteozyten, Osteoblasten und Osteoklasten.
  • Von einer relativen Hypoxie aufgrund der Reduktion der vaskulären Versorgung.

Diese Veränderungen können zu Weichteilnekrosen und Osteonekrose führen, die in der Knochenbelastung führen, sekundäre Infektionen und starke Schmerzen. [11]

Oral Komplikationen der Strahlentherapie

  • Orale Mukositis.
  • Infektion:
  • Speicheldrüsendysfunktion:
    • Mucosal Fibrose und Atrophie.
    • Xerostomie.
    • Karies.
    • Weichteilnekrosen.
    • Osteonekrose.
    • Geschmack Dysfunktion:
    • Muskulös / Hautfibrose.
    • Infektionen:

      Im Gegensatz zu einer Chemotherapie ist jedoch Strahlenschäden anatomisch ortspezifische; Toxizität auf bestrahlte Gewebevolumina lokalisiert. Grad der Schädigung hängt von Behandlungsschema bezogenen Faktoren, einschließlich der Art der Strahlung verwendet, Gesamtdosis verabreicht und Feldgröße / Fraktionierung. Strahleninduzierte Schädigung unterscheidet sich auch von Chemotherapie-induzierte Veränderungen in der bestrahlten Gewebe neigt dazu, dauerhafte Schäden zu manifestieren, dass der Patient bei kontinuierlichen Risiko für die orale Folgen stellt. Die oralen Gewebe werden somit leichter durch nachfolgende toxische Arzneimittel oder Bestrahlung geschädigt und normalen physiologischen Reparaturmechanismen beeinträchtigt werden als Folge der permanenten Zellschaden.

      Referenzen
      1. Larson PJ, Miaskowski C, MacPhail L, et al. Der PRO-SELF Mund Aware-Programm: ein wirksamer Ansatz für die Chemotherapie-induzierte Mukositis reduzieren. Cancer Nurs 21 (4): 263-8, 1998. [PUBMED Abstract]
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      3. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral Komplikationen der Krebstherapie. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al. eds. Pharmakologie und Therapeutik für Zahnmedizin. 6. Aufl. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, S. 782-98.
      4. Schubert MM, Peterson DE: Oral Komplikationen von hämatopoetischen Zelltransplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al. eds. Thomas ‘hämatopoetischer Zelltransplantation: Stammzelltransplantation. 4. Aufl. Oxford, UK: John Wiley & Sons, 2009, S. 1589-1607.
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      13. Mund- und Zahnverwaltung Bevor Krebstherapie

        Schlechte Mundgesundheit hat mit einer erhöhten Häufigkeit und Schwere der oralen Komplikationen bei Krebspatienten, also die Annahme eines aggressiven Ansatz zur Stabilisierung der Mundpflege vor der Behandlung in Verbindung gebracht worden. [1, 2] Primärpräventionsmaßnahmen wie geeignete Nahrungsaufnahme, wirksame Mundhygiene und Früherkennung von Läsionen im Mundbereich sind wichtige Vorbehandlung Interventionen.

        Es gibt keine allgemein akzeptierte pre-Krebstherapie dental Protokoll wegen des Fehlens von klinischen Studien, die Wirksamkeit eines bestimmten Protokolls zu bewerten. Eine systematische Überprüfung der Literatur ergab, zwei Artikel über Mundpflege Protokolle vor der Krebstherapie. [3] Eine Studie, die Vorteile einer minimalen Eingriff vorgeKrebsTherapie (meist Chemotherapie) Zahn Protokoll untersucht und die anderen untersuchten die Auswirkungen einer intensiven präventiven Protokoll auf Patienten, die eine Chemotherapie. Beide Studien hatten einige Mängel, einschließlich der kleinen Stichprobengröße oder das Fehlen von Vergleichsgruppen. [3]

        Die Beteiligung eines zahnärztlichen Teams erlebt mit oralen Onkologie kann das Risiko einer oralen Komplikationen über entweder der Patient eine direkte Untersuchung reduzieren oder in Abstimmung mit der Community-basierte Zahnarzt. Die Auswertung sollte so früh wie möglich vor der Behandlung auftreten. [4, 5] Die Untersuchung ermöglicht dem Zahnarzt den Zustand der Mundhöhle zu bestimmen, bevor die Krebsbehandlung beginnt und notwendige Maßnahmen einzuleiten, die während der oralen Komplikationen und nach dieser Therapie reduzieren. Idealerweise sollte diese Prüfung mindestens 1 Monat vor Beginn der Krebsbehandlung durchgeführt werden, um angemessene Heilung von allen erforderlichen invasiven mündlichen Verfahren zu ermöglichen. Ein Programm der Mundhygiene sollte auf die Maximierung der Patienten-Compliance auf Dauer initiiert, mit dem Schwerpunkt werden.

        Chemotherapie-Patienten

        Oral Auswertung und Behandlung von Patienten myeloablativer Chemotherapie unterziehen vorgesehen sind, sollten so früh wie möglich vor Beginn der Therapie (siehe die Liste auf Oral Stabilisierung der Erkrankung vor der Chemotherapie und / oder Stammzelltransplantation) auftreten. Zur Maximierung der Ergebnisse sollte die Onkologie-Team beraten eindeutig den Zahnarzt zu der Patientenstatus und Onkologie Behandlung zu planen. Im Gegenzug sollte die zahnärztliche Team beschreiben und einen Plan der Pflege für die orale Disease-Management-Kommunikation vor, während und nach der Krebstherapie. [5]

        Oral Stabilisierung der Erkrankung vor der Chemotherapie und / oder Stammzelltransplantation

        • Daten der Onkologie-Team Zahn Anbieter:
        • Krebs: Typ, Bühne, Prognose.
        • Aplastische Anämie Status, Blutbild (CBC).
        • Andere.
      14. Art der Transplantation:
        • Autologe.
        • Die allogene Spendertypen:
          • Abgestimmte verwandten und nicht verwandten.
          • Nicht übereinstimm verwandt.
          • Hämatopoetische Stammzellquelle:
            • Knochenmark.
            • Peripheren Stammzellen.
            • Nabelschnurblut-Stammzellen.
              • Myeloablativer.
              • Reduzierte Konditionierung (einschließlich nonmyeloablative Regimen).
            • Geplante Transplantation.
            • Konditionierung:
              • Chemotherapie.
              • Gesamtkörperbestrahlung.
              • Radioaktive Antikörper.
              • Aktuelle hämatologischen Status und immunologischer Status.
              • Anwesend Medikamente.
              • Andere medizinische Überlegungen:
                • Herzerkrankungen (einschließlich murmelt).
                • Lungenerkrankung.
                • Verweil venösen Zugang Linie.
                • Gerinnungsstatus.
                • Splenektomie.
                • Daten der Dentalanbieter Onkologie-Team:
                  • Zahnkaries (Anzahl der Zähne und der Schwere, einschließlich Bezeichnung Anzahl der Zähne, die behandelt werden sollten, bevor die Krebsbehandlung beginnt).
                  • Endodontie-Krankheit:
                    • Zähne mit Pulpa Infektion.
                    • Zähne mit periapikalen Infektion.
                    • Parodontose-Status.
                    • Anzahl der Zähne erfordern Extraktion.
                    • Andere dringend Pflege erforderlich.
                    • Zeit, die notwendig Stabilisierung der oralen Erkrankungen abzuschließen.
                    • Das übergeordnete Ziel ist es, eine umfassende Mundpflege Plan zu vollenden, die beseitigt oder stabilisiert oralen Erkrankungen, die sonst Komplikationen während oder nach einer Chemotherapie produzieren könnte. Zur Erreichung dieses Ziels wird höchstwahrscheinlich Risiko einer oralen Toxizitäten mit den daraus resultierenden reduzierten Risiko für systemische Folgen, reduzierte Kosten für die Versorgung der Patienten zu reduzieren und eine verbesserte Lebensqualität. Wenn der Patient nicht in der Lage ist, die medizinisch notwendige Mundpflege in der Gemeinschaft zu erhalten, sollte die Onkologie-Team die Verantwortung für die orale Management übernehmen.

                      Es ist wichtig zu erkennen, dass die zahnärztliche Behandlungspläne sein müssen realistisch in Bezug auf Art und Umfang der Zahnerkrankungen und wie lange es vor Wiederaufnahme der Routine Zahnpflege sein könnte. Zum Beispiel Zähne mit kleineren Karies müssen nicht Restauration vor der Krebsbehandlung beginnt, vor allem, wenn konservativere Stabilisierung Krankheit Strategien (zum Beispiel aggressive topische Fluorid-Protokolle, temporäre Versorgungen oder Zahnversiegelungen) verwendet werden können.

                      Spezifische Maßnahmen sind darauf gerichtet, zu:

                      • Schleimhautläsionen.
                      • Zahnkaries und Endodontie Krankheit.
                      • Parodontose.
                      • Schlecht sitzende Prothesen.
                      • KFO-Geräte.
                      • Temporomandibular Dysfunktion.
                      • Speichel- Anomalien.

                      Richtlinien für Zahnextraktionen, Endodontie-Management und die damit verbundenen Eingriffe (siehe Tabelle 3) können entsprechend verwendet werden [6, 7] Antibiotikaprophylaxe vor invasiven mündlichen Verfahren können im Rahmen von zentralen Venenkathetern gerechtfertigt sein. die aktuelle American Heart Association (AHA) Protokoll für infektiöser Endokarditis und mündlichen Verfahren wird für diese Patienten häufig verwendet.

                      Tabelle 3. Managementrichtlinien zu Invasive Zahnbehandlungen

                      Thrombozytentransfusionen sind optional für die nichtinvasive Behandlung; betrachten präoperativ und 24 Stunden später für die chirurgische Behandlung Verabreichung (z.B. Zahnextraktionen). Zusätzliche Transfusionen basieren auf klinischen Verlauf.

                      Nutzen Sie Techniken zur Förderung der Einführung und Aufrechterhaltung von Kontrolle von Blutungen (das heißt Nähten, Druck-Packs, minimieren Trauma).

                      Thrombozyten sollte 1 h vor der Prozedur transfused werden; erhalten eine sofortige postinfusion Thrombozytenzahl; transfuse regelmäßig zählt zu halten gt; 30.000-40.000 / mm 3 bis anfängliche Heilung aufgetreten. In einigen Fällen Thrombozytenzahl gt; 60.000 / mm 3 erforderlich.

                      Zusätzlich zu den oben betrachten hämostatische Mittel verwendet (d.h. mikrofibrilläres Kollagen, topische Thrombin). Aminocapronsäure kann helfen nondurable Blutgerinnsel stabilisieren. Überwachen Sie Websites sorgfältig.

                      Beurteilung der Blutstammzell-Transplantation Patienten

                      Die Stufen der Beurteilung haben der hämatopoetischen Stammzelltransplantation Patienten beschrieben relativ (siehe Tabelle 4). [5] Dieses Modell für neutropenische Krebspatienten im Allgemeinen eine nützliche Klassifikation zur Verfügung stellt. Art, Zeitpunkt und Schwere der oralen Komplikationen stellen die Interaktion von lokalen und systemischen Faktoren, die in der klinischen Expression von Krankheit gipfeln. Korrelieren oral Status mit systemischer Zustand des Patienten ist daher von entscheidender Bedeutung.

                      Ausgewählte Konditionierungsregime durch eine geringere Intensität für Myelosuppression gekennzeichnet wurden bei Patienten eingesetzt. Diese Therapien haben in der Regel festgestellt worden, um deutlich die Schwere der oralen Komplikationen früh Transplantation, vor allem für Mukositis und Infektionsrisiko zu reduzieren. Die Richtlinien, die in Tabelle 4 kann eingestellt werden, um diese unterschiedlichen Risikograden zu reflektieren, auf der Basis der spezifischen Konditionierung verwendet werden.

                      Tabelle 4. Oral Komplikationen bei der Transplantation hämatopoetischer Stammzellen

                      Zahnarzt / Skelett-Wachstum und die Entwicklung Veränderungen.

                      Phase I: vor der Chemotherapie

                      Oral Komplikationen zu aktuellen systemischen und Mundgesundheit, oralen Manifestationen der zugrunde liegenden Erkrankung und orale Komplikationen der letzten Krebs oder einer anderen medizinischen Therapie im Zusammenhang. Während dieser Zeit oralen Traumas und klinisch signifikante Infektionen, einschließlich Karies, Zahnfleischerkrankungen und Pulpa Infektion sollte beseitigt werden. Darüber hinaus sollten die Patienten auf den Bereich und das Management von oralen Komplikationen erzogen relativ werden, die während der nachfolgenden Phasen auftreten können. Baseline Mundhygieneanweisungen sollten zur Verfügung gestellt werden. Es ist besonders wichtig zu beachten, ob Patienten mit Bisphosphonaten (zum Beispiel Patienten mit multiplem Myelom) behandelt wurden, und ihre Pflege entsprechend zu planen.

                      Phase II: Phase Neutropenische

                      Oral Komplikationen ergeben sich vor allem aus der direkten und indirekten stomatotoxicities im Zusammenhang mit Hochdosis-Chemotherapie oder Radiochemotherapie und deren Folgen. Mukositis, Xerostomie, und die im Zusammenhang mit Läsionen zu Myelosuppression, Thrombozytopenie und Anämie vorherrschen. Diese Phase ist in der Regel die Zeit der hohen Prävalenz und Schwere der oralen Komplikationen.

                      Orale Mukositis beginnt in der Regel 7 bis 10 Tage nach Beginn der zytotoxischen Therapie und bleibt für etwa 2 Wochen nach Beendigung der Therapie dieser vorhanden ist. Virus-, Pilz- und bakterielle Infektionen entwickeln, mit Häufigkeit abhängig von der Verwendung von prophylaktischen Therapien, oral Status vor der Chemotherapie, und die Dauer / Schwere der Neutropenie. Die Häufigkeit der Infektion sinkt auf Auflösung von Mukositis und Regeneration von Neutrophilen. Dieses Phänomen tritt eher eine zeitliche Beziehung als ein ursächlicher zu sein, auf der Grundlage der vorherrschenden Beweise. Trotz der anfänglichen marrow Rückgewinnung kann jedoch der Patient einem Risiko für Infektion verbleiben, je nach Status der gesamten Immun Rekonstitution.

                      Speicheldrüsenunterfunktion / Xerostomie sekundär zu Anticholinergika und Geschmack Dysfunktion wird zunächst in dieser Phase erkannt; typischerweise löst die Toxizität innerhalb von 2 bis 3 Monaten.

                      Bei allogenen Transplantation Patienten, während selten, hyper Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD) auftreten und zu einer signifikanten Mundschleimhautentzündung und Abbau zur Folge haben kann, dass die orale Kurs für Patienten erschweren können. Klinische Präsentation wird oft nicht deutlich genug sein, um diese Verletzung zu Diagnose. Die klinische Beurteilung ist auf der Patient in der Regel auf Basis erleben mehr schwere als erwartet Mukositis, die oft nicht für Schleimhaut Erholung innerhalb der Zeitlinie heilen mit oralen Mukositis verursacht durch eine Chemotherapie in Verbindung gebracht.

                      Phase III: hämatopoetische Erholung

                      Häufigkeit und Schwere von akuten oralen Komplikationen typischerweise beginnen etwa 3 bis 4 Wochen nach Beendigung der Chemotherapie zu verringern. Heilung von Colitis oralen Mukositis bei der Festsetzung der Mark Regeneration trägt zu dieser Dynamik. Obwohl Immunrekonstitution entwickelt, kann die Immunabwehr der Mundschleimhaut nicht optimal. Allgemein gesagt, Immunrekonstitution dauert zwischen 6 und 9 Monaten für die autologe Transplantation Patienten und zwischen 9 und 12 Monaten für allogene Transplantation Patienten nicht chronische GVHD entwickeln. Somit bleibt der Patient für ausgewählte Infektion gefährdet, einschließlich Candida und Herpes simplex-Virus-Infektionen.

                      Mucosal bakterielle Infektionen in dieser Phase weniger häufig auftreten, es sei denn Verpflanzung verzögert wird oder der Patient akute GVHD oder empfängt GVHD-Therapie. Die meisten Zentren wird eine systemische Infektion Prophylaxe während dieser Zeit verwenden (und in vielen Fällen länger), um das Risiko von Infektionen im Allgemeinen zu reduzieren, eine Praxis, die die Geschwindigkeit und die Schwere der beiden systemischen und lokalen oralen Infektionen positiv beeinflusst.

                      Die hämatopoetische Stammzelltransplantation Patienten stellt eine einzigartige Kohorte an dieser Stelle. Zum Beispiel Risiko für akute orale GVHD tritt typischerweise während dieser Zeit in allogenen Transplantatempfängern.

                      Phase IV: immunrekonstitutionellen / Erholung von systemischer Toxizität

                      Oral-Läsionen sind in erster Linie zu einer chronischen Konditionierung assoziierte (Chemotherapie mit oder ohne Strahlentherapie) Toxizität und im allogenen Patienten, GVHD bezogen. Am späten viralen Infektionen und Xerostomie vorherrschen. Mucosal bakterielle Infektionen sind selten, es sei denn der Patient neutropenische bleibt oder hat schwere chronische GVHD.

                      Risiko besteht für Transplantatversagen, Krebs Rückfall, und die zweite Malignitäten. Die hämatopoetische Stammzelltransplantation Patienten chronische GVHD orale Manifestationen in dieser Zeit entwickeln können.

                      Phase V: Langzeit-Überleben

                      Langzeitüberlebenden der Chemotherapie mit hochdosiertem behandelten Krebs allein oder Radiochemotherapie haben im allgemeinen wenige signifikante permanente oralen Komplikationen.

                      Risiko für chronische Komplikationen durch Strahlung induziert wird, zu der Gesamtdosis und Zeitplan der Strahlentherapie zusammen. Regimen, die Ganzkörperbestrahlung nehmen in permanenten Speicheldrüse Unterfunktion / Xerostomie, [8], das ist die am häufigsten berichteten spät mündlichen Komplikation führen kann. Permanent Speicheldrüse Dysfunktion kann in autologe Transplantation Patienten zusätzlich zu nonautologous Empfänger auftreten. Weitere bedeutende Komplikationen sind kraniofazialen Wachstum und Entwicklungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen, und das Auftreten von malignen Erkrankungen des zweiten Kopf- / Halsbereich.

                      Referenzen
                      1. Sonis ST, Woods PD, Weiß BA: Oral Komplikationen von Krebstherapien. Die Vorbehandlung mündliche Beurteilung. NCI Monogr (9): 29-32, 1990. [PUBMED Abstract]
                      2. Epstein JB: Infektionsprävention in der Transplantationsmedizin und Strahlentherapie-Patienten Knochenmark. NCI Monogr (9): 73-85, 1990. [PUBMED Abstract]
                      3. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al. Eine systematische Überprüfung von Zahnerkrankungen bei Patienten mit Krebstherapie. Unterstützung Pflege Cancer 18 (8): 1007-1021, 2010. [PUBMED Abstract]
                      4. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral Komplikationen der Krebstherapie. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al. eds. Pharmakologie und Therapeutik für Zahnmedizin. 6. Aufl. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, S. 782-98.
                      5. Schubert MM, Peterson DE: Oral Komplikationen von hämatopoetischen Zelltransplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al. eds. Thomas ‘hämatopoetischer Zelltransplantation: Stammzelltransplantation. 4. Aufl. Oxford, UK: John Wiley & Sons, 2009, S. 1589-1607.
                      6. Williford SK, Salisbury PL 3., Peacock JE Jr, et al. Die Sicherheit von Zahnextraktionen bei Patienten mit hämatologischen Malignitäten. J Clin Oncol 7 (6): 798-802, 1989. [PUBMED Abstract]
                      7. Overholser CD, Peterson DE, Bergman SA, et al. Zahnextraktionen bei Patienten mit akuter Leukämie nonlymphocytic. J Oral Maxillofac Surg 40 (5): 296-8, 1982. [PUBMED Abstract]
                      8. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al. Eine systematische Überprüfung der Speicheldrüse und Unterfunktion Xerostomie induziert durch Krebstherapien: Prävalenz, Schwere und Auswirkungen auf die Lebensqualität. Unterstützung Pflege Cancer 18 (8): 1039-1060, 2010. [PUBMED Abstract]

                      Mund- und Zahn Verwaltung Nach der Krebstherapie

                      Routine systematische Mundhygiene ist wichtig für die Häufigkeit und Schwere von oraler Folgen der Krebstherapie reduziert. Der Patient muss sowie die möglichen Nebenwirkungen der Chemo- oder Strahlentherapie für die Mundhygiene Programm der Begründung informiert. Effektive Mundhygiene ist wichtig, überall in der Krebsbehandlung, mit Schwerpunkt auf die Mundhygiene beginnen, bevor die Behandlung beginnt. [1]

                      Management von Patienten, die entweder hochdosierte Chemotherapie oder oberem Erdmantel Strahlungsanteil ausgewählt gemeinsamen Grundsätzen unterliegt. Diese Prinzipien basieren auf Basismundpflege (siehe die Liste der Vorschläge für Routine Mundhygiene Care) und die Verringerung der physischen Traumas Mundschleimhaut (siehe die Liste der Richtlinien für die Verwaltung von Zahnersatz und Kiefer Appliances bei Patienten, die High-Dose-Krebs Therapie).

                      Routine Mundhygiene Pflege

                      • Toothbrushing. [Hinweis: Elektrische und Ultraschall-Zahnbürsten sind akzeptabel, wenn der Patient mit ihnen fähig ist, ohne Trauma verursacht. ]
                      • Soft-Nylon-Bürste (zwei bis drei Zeilen).
                      • Bürsten Sie 2 bis 3 mal täglich mit Bass sulkuläre Peeling-Methode.
                      • Spülen Sie häufig.
                      • Foam Zahnbürsten:
                      • Benutzen nur bei Verwendung eines normalen Zahnbürste ist nicht durchführbar.
                      • Verwenden Sie mit antimikrobieller Spülungen, wenn Routine Zähneputzen und Zahnseide nicht möglich sind.
                      • Bürste Zähne 2 bis 3 mal pro Tag.
                      • Spülen Sie häufig.
                      • Patienten bevorzugt als verträglich.
                      • (Hinweis: Nicht-Minzgeschmack Produkte sind in der Regel besser verträglich als mit Minzgeschmack Produkte, wenn eine orale Mukositis oder orale Graft-versus-Host-Krankheit [GVHD] vorhanden ist).
                    • Fluorid empfohlen.
                    • Verwenden Sie 0,9% Kochsalzlösung oder Wasser, wenn Zahnpasta Reizung verursacht.
                      • Einmal täglich.
                      • Atraumatische Technik mit Modifikationen nach Bedarf.
                      • 0,9% Kochsalzlösung.
                      • Natriumhydrogencarbonat-Lösung.
                      • 0,9% Kochsalzlösung und Natriumbicarbonatlösung.
                    • Verwenden Sie 8 bis 12 Unzen Spülen, halten einen Schluck, und expectorate bis Gesamtvolumen verwendet wird; alle 2 bis 4 Stunden wiederholen oder nach Bedarf Beschwerden zu lindern.
                      • 1,1% neutrales Natriumfluorid-Gel.
                      • 0,4% Zinnfluorid Gel.
                      • Pinsel auf Gel für 2 bis 3 Minuten.
                      • Expectorate und spülen sanft Mund.
                      • Wenden Sie einmal pro Tag.
                    • Die topische antimikrobielle Spülungen:
                      • 0,12% bis 0,2% Chlorhexidin Mundspülung für Behandlung von akuten gingivalen Läsionen.
                      • Povidonjodid Mundspülung.
                      • Spülen Sie, halten Sie 1 bis 2 Minuten und spucken.
                      • Wiederholen 2 bis 4 mal pro Tag, je nach Schwere der periodontalen Erkrankung.
                      • Richtlinien für die Verwaltung von Zahnersatz und Kiefer Appliances bei Patienten, die High-Dose Krebstherapie [1]

                        • Minimieren Prothese Einsatz während der ersten 3 Wochen nach Transplantation.
                        • Tragen Sie Zahnersatz nur beim Essen.
                        • Stellen Sie Gebrauch zu allen anderen Zeiten.
                      • Reinigen Sie zweimal täglich mit einer weichen Bürste und gut ausspülen.
                      • Tauchen Sie ein in antimikrobiellen Lösungen, wenn sie nicht getragen werden.
                      • Eine regelmäßige Mundschleimhautpflege Verfahren 3 bis 4 Mal pro Tag mit den mündlichen Geräte aus dem Mund.
                      • Lassen Sie Geräte aus Mund beim Schlafen und während Perioden signifikanten Mund Schmerzen.
                      • Zahnersatz kann verwendet werden, Medikamente für die Mundpflege (z Antimykotika) benötigt zu halten.
                      • Stellen Sie den Gebrauch von herausnehmbaren Apparaturen bis orale Mukositis verheilt ist.
                      • Entfernen kieferorthopädischen Apparaturen (z Klammern, Drähte, Halterungen) vor der Konditionierung.
                      • Erhebliche Unterschiede gibt es zwischen Einrichtungen in Bezug auf spezifische nonmedicated Ansätze Mundpflege zu Beginn der Studie angesichts der begrenzten Beweise veröffentlicht. Die meisten nonmedicated Mundpflege-Protokolle verwenden topische, häufig (alle 4-6 Stunden) mit 0,9% Kochsalzlösung zu spülen. Weitere Interventionen umfassen Zahnputzen mit Zahnpasta, Zahnseide, Eis-Chips und Natriumbicarbonat Spülungen. Die Patienten-Compliance mit diesen Mitteln kann durch umfassende Überwachung der von der medizinischen Fachpersonal maximiert werden.

                        Patienten mit herausnehmbaren Zahnersatz oder kieferorthopädische Apparaturen haben Risiko einer Schädigung der Schleimhaut oder Infektion. Dieses Risiko kann vor der Hochdosis-Krebstherapie beseitigt oder wesentlich reduziert werden. (Siehe die Liste der Richtlinien für die Verwaltung von Zahnersatz und Kiefer Appliances bei Patienten, die High-Dose Krebstherapie.)

                        Dental Zähneputzen und Zahnseide stellen einfache, kostengünstige Ansätze für bakterielle Zahnbelag Kontrolle. Diese Strategie soll Risiko von oralen Infektionen des Weichgewebes während Myeloablation zu reduzieren. Onkologie-Teams an einigen Zentren zur Förderung ihrer Nutzung, während Teams an anderen Zentren Patienten haben so nehmen Bürsten und Flossing, wenn periphere Blutkomponenten unter definierten Schwellen verringern (z Blutplättchen lt; 30.000 / mm 3). Es gibt keine umfassende Datengrundlage die optimale Vorgehensweise in Bezug auf. Viele Zentren nehmen die Strategie, die die Vorteile von richtig Dentalbürsten durchgeführt und Flossing Risiko von Zahnfleischinfektion bei der Verringerung der Risiken überwiegen.

                        Parodontalen Infektion (Gingivitis und Parodontitis) erhöht das Risiko für Blutungen im Mund; gesundes Gewebe sollte nicht bluten. Discontinuing Dentalbürsten und Zahnseide kann Risiko für Zahnfleischbluten, Mundinfektion erhöhen und Bakteriämie. Risiko für Zahnfleischbluten und Infektion wird daher reduziert durch gingivale Infektion vor der Therapie zu beseitigen und die Mundgesundheit tägliche Förderung durch bakterielle Plaque mit sanften Debridement mit einem weichen oder extrem weichen Zahnbürste während der Therapie zu entfernen. Mechanische Plaquekontrolle fördert nicht nur die Zahnfleischgesundheit, aber es kann auch das Risiko einer Exazerbation der oralen Mukositis sekundären mikrobiellen Besiedlung von beschädigten Schleimhautoberflächen zu verringern.

                        Dental Zähneputzen und Zahnseide sollte täglich unter der Aufsicht von Fachpersonal durchgeführt werden:

                        • Eine weiche Nylon Zahnbürste sollte 2 bis 3 mal pro Tag mit Techniken verwendet werden, die speziell auf die gingivale Teil des Zahnes und parodontalen Sulcus halten, so dass sie frei von bakterieller Plaque zu halten.
                        • Spülen Sie die Zahnbürste in heißem Wasser alle 15 bis 30 Sekunden beim Bürsten wird die Bürste erweichen und verringern das Risiko für Trauma.
                        • Oral Spülen mit Wasser oder Kochsalzlösung 3 bis 4 mal während des Putzens wird durch Bürsten abgelöst Hilfe bei der Entfernung von Zahnbelag fördern.
                        • Spülungen Alkohol enthalten, sollten vermieden werden.
                        • Eine Zahnpasta mit einem relativ neutralen Geschmack sollte in Betracht gezogen werden, da die Aromastoffe in Zahnpasta oralen Weichgewebe reizen können.
                        • Bürsten sollten luftgetrocknet zwischen den Anwendungen sein.
                        • Während Desinfektionsmittel vorgeschlagen worden, ihre Routineeinsatz Bürsten zu reinigen wurde nicht von Wert unter Beweis gestellt.
                        • Ultraschall-Zahnbürsten können für die manuelle Bürsten ersetzt werden, wenn Patienten richtig in ihrer Anwendung geschult sind.

                        Die Patienten geschickt in Flossing ohne Gingivagewebe traumatisieren können weiterhin im gesamten Chemotherapie Verwaltung Flossing. Flossing ermöglicht interproximalen Entfernung von Zahn bakterielle Plaque und fördert so Zahnfleischgesundheit. Wie bei den Zahn Bürsten, dieser Eingriff sollte unter der Aufsicht von Fachpersonal durchgeführt werden, um die sichere Verwaltung zu gewährleisten.

                        Die Mundhöhle sollte nach den Mahlzeiten zu reinigen:

                        • Wenn Xerostomie vorhanden ist, Plaque und Speisereste können zu einer verminderten Speichelfunktion akkumulieren sekundäre und häufiger Hygiene erforderlich sein kann.
                        • Zahnersatz müssen täglich mit Zahnprothesenreiniger gereinigt werden und sollten nach den Mahlzeiten gebürstet und gespült werden.
                        • die Mundhöhle Ausspülen kann für die gründliche Reinigung der oralen Gewebe nicht ausreichend sein; mechanische Plaqueentfernung ist oft notwendig.
                        • Vorsicht ist bei der Verwendung der verschiedensten mechanischen Hygienehilfsmittel ausgeübt werden, die verfügbar sind; Zahnseide, Interdentalbürsten und Holzkeile können oralen Gewebe durch eine Chemotherapie gemacht fragile verletzen.
                        • Toothettes haben beschränkte Fähigkeit, das Gebiss zu reinigen; jedoch können sie für die Reinigung von Kiefer / Kiefer Alveolarkämme von unbezahnten Bereichen, Gaumen und Zunge nützlich sein.

                        Verhindern Trockenheit der Lippen Risiko für Gewebeverletzungen zu reduzieren, ist wichtig. Mundatmung und / oder Xerostomie sekundär zu Anticholinergika für Übelkeit Management verwendet wird, kann der Zustand induzieren. GVHD der Lippen kann auch auf trockenen Lippen bei der allogenen Transplantation Patienten beitragen. Lippenpflegeprodukte auf Petroleumbasis Öle und Wachse enthalten, können nützlich sein. Lanolin-basierte Cremes und Salben können effektiver sein, in feuchtigkeitsspendend / die Lippen Schmierung und somit Schutz vor Trauma.

                        Referenzen
                        1. Schubert MM, Peterson DE: Oral Komplikationen von hämatopoetischen Zelltransplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al. eds. Thomas ‘hämatopoetischer Zelltransplantation: Stammzelltransplantation. 4. Aufl. Oxford, UK: John Wiley & Sons, 2009, S. 1589-1607.

                        orale Mukositis

                        Die Begriffe orale Mukositis und Stomatitis werden oft synonym auf der klinischen Ebene, aber sie spiegeln nicht identische Prozesse verwendet.

                        • Beschreibt Entzündung der Mundschleimhaut aus chemotherapeutischen Mitteln oder ionisierende Strahlung. [1 -3]
                        • Typischerweise manifestiert sich als Erythem oder Ulzerationen.
                        • Kann durch lokale Faktoren verstärkt werden.
                        • Bezieht sich auf entzündliche Erkrankung der Mundgewebe, einschließlich Schleimhaut, Gebiss / periapices und Parodontium.
                        • Enthält Infektionen von oralen Gewebe sowie Mukositis.

                        Risiko der oralen Mukositis ist historisch durch Behandlung basierte und patientenbezogene Variablen charakterisiert. [4] Das aktuelle Modell der oralen Mukositis beinhaltet eine komplexe Flugbahn von molekularen, zellulären und gewebebasierten Veränderungen. Es gibt zunehmend Beweise für genetische Führung dieser Verletzung, [5 -8] teilweise durch Hochregulation von nuclear factor kappa beta charakterisiert und inflammatorischen Zytokinen (z.B. Tumor-Nekrose-Faktor-alpha) und Interleukin-1 zusätzlich Basalzell Schädigung epithelialen. Umfassende Kenntnisse der molekularen basierten Verursachung der Läsion ist für den klinischen Einsatz zur gezielten Medikamentenentwicklung beigetragen. [9] Die Pipeline neuer Medikamente in der Entwicklung (zB rekombinanten humanen intestinalen Dreiblatt Faktor [10] kann auf strategische neue Fortschritte in der Fähigkeit führen von Klinikern, die Prävention und Behandlung von oraler Mukositis in die Zukunft zu gestalten. [11]

                        Erythematöse Mukositis tritt typischerweise 7 bis 10 Tage nach Beginn der Hochdosis-Krebstherapie. Ärzte sollten mit eskalierenden Dosis oder Behandlungsdauer in klinischen Studien für eine erhöhte Toxizität auf das Potential aufmerksam sein, die Magen-Darm-Schleimhaut-Toxizität zeigen. Hochdosis-Chemotherapie, wie sie bei der Behandlung von Leukämie und hämatopoetische Stammzelltransplantation Regimen verwendet wird, können schwere Mukositis erzeugen. Mukositis ist selbstlimitierend, wenn durch Infektion unkompliziert und typischerweise heilt innerhalb von 2 bis 4 Wochen nach Beendigung der zytotoxischen Chemotherapie.

                        Eine systematische Erfassung der Mundhöhle nach der Behandlung ermöglicht frühzeitige Erkennung von Läsionen. [12 -16] Mundhygiene und andere unterstützende Maßnahmen wichtig sind, um die Schwere der Verletzung zu minimieren.

                        In dem Bemühen, Messungen der Integrität der Schleimhaut zu standardisieren, haben mündliche Bewertungsskalen zur Klasse entwickelt worden, um die Höhe der Stomatitis durch Veränderungen in den Lippen zu charakterisieren, der Zunge, der Schleimhäute, Zahnfleisch, Zähne, des Rachens, der Qualität der Speichel und Stimme. [12 -14 ] Spezifische Instrumente der Beurteilung entwickelt wurden, um die beobachtbaren und Funktionsmaße der Mukositis zu bewerten. Diese Evaluierungsmechanismen variieren in ihrer Komplexität.

                        Radiochemotherapie und Stammzelltransplantation Patienten

                        Verwaltung von Mukositis

                        Prophylaktische Maßnahmen und Behandlungsmöglichkeiten sollten von Praktikern für die Patienten in den entsprechenden klinischen Umgebungen eingesetzt werden. Spezifische Empfehlungen zur Minimierung der oralen Mukositis sind die folgenden:

                        • Eine gute Mundhygiene.
                        • Vermeidung von würzig, sauer, hart und warmen Speisen und Getränken.
                        • Die Verwendung von Mild gewürzt Zahncremes.
                        • Verwendung von Kochsalzlösung Peroxid Mundspülungen 3 oder 4 mal pro Tag.
                        • Palifermin zur oralen Mukositis mit Stammzelltransplantation verbunden.
                        • Amifostine für Strahlenproktitis.
                        • Kryotherapie für hochdosierte-Melphalan-induzierte Mukositis.

                        Spezifische Empfehlungen gegen bestimmte Praktiken gehören die folgenden:

                        • Keine systemische Glutamin zur Vorbeugung von Magen-Darm-Mukositis.
                        • Keine Sucralfat oder antibiotische Arzneimittel, die zur strahleninduzierten Mukositis.
                        • Keine Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor Mundspülmittel.

                        Orale Mukositis bei Patienten Transplantation hämatopoetischer Stammzellen produziert klinisch signifikante Toxizitäten, die multi Eingriffe erfordern [18 -25] Die Läsion kann Risiko einer systemischen Infektion erhöhen, [1] erzeugen klinisch signifikante Schmerz, [26] [Evidenzgrad: II]. Und Förderung der oralen Blutung. Es kann auch die oberen Atemwege beeinträchtigen, so dass die endotracheale Intubation erforderlich ist. Die Verwendung von parenteraler Ernährung ist oft notwendig, weil der Unfähigkeit des Patienten eine enterale Ernährung zu erhalten.

                        Sobald Mukositis entwickelt hat, ihrer Schwere und dem hämatologischen Status des Patienten regeln geeignete orale Management. Sorgfältige Mundhygiene und Linderung der Symptome sind von wesentlicher Bedeutung. Einige etablierte Richtlinien für die Mundpflege umfassen mündliche Beurteilungen zweimal täglich für Patienten im Krankenhaus und häufige Mundpflege (mindestens alle 4 Stunden und vor dem Zubettgehen), die als die Schwere der Mukositis Anstieg der Frequenz erhöht.

                        Mundpflege-Protokolle umfassen im Allgemeinen atraumatisch die Mundschleimhaut Reinigung, Pflege Schmierung der Lippen und Mundgewebe und Schmerzen und Entzündungen lindern. Mehrere medizinische Fachorganisationen haben evidenzbasierte Leitlinien orale Mukositis hergestellt. Zu diesen Organisationen gehören, sind aber nicht beschränkt auf die folgenden:

                        • Multinationale Association of Supportive Care Cancer / International Society of Oral Oncology [17]
                        • National Comprehensive Cancer Network [27]
                        • European Society of Medical Oncology [11]
                        • European Oncology Nursing Society
                        • Die Cochrane Collaboration [28, 29]

                        In vielen Fällen ist es Ähnlichkeit in Empfehlungen für die Organisationen. Die Cochrane Collaboration verwendet jedoch eine Meta-Analyse-Ansatz und bietet somit einen einzigartigen Rahmen für die Zwecke der Richtlinie Konstruktion.

                        Palifermin (Kepivance), auch bekannt als Keratinozyten-Wachstumsfaktor-1, genehmigt wurde die Häufigkeit und Dauer der schweren orale Mukositis bei Patienten mit hämatologischen Krebserkrankungen zu verringern Konditionierung mit hochdosierter Chemotherapie unterziehen, mit oder ohne Bestrahlungstherapie, gefolgt von hämatopoetischen Stammzellen Rettungszelle [9]. [Evidenzgrad: I] Die Standard-Dosierung wird täglich drei Dosen vor der Konditionierung und drei weitere Tagesdosen, beginnend am Tag 0 (Tag der Transplantation). Palifermin wurde auch in einer randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie zur Verringerung der Inzidenz von oraler Mukositis bei Patienten mit metastasiertem kolorektalen Karzinoms behandelt mit Fluorouracil-basierter Chemotherapie gezeigt worden [30] [Evidenzgrad: I]. Darüber hinaus ist eine Einzeldosis von Palifermin verhindert schwere orale Mukositis bei Patienten, die Sarkom hatten und Doxorubicin-basierte Chemotherapie erhielten [31]. [Evidenzgrad: I]

                        In zwei randomisierten, Placebo-kontrollierten Studien mit Kopf / Hals-Krebs-Patienten durchgeführt, die postoperative Radiochemotherapie unterzogen und bei Patienten definitive Radiochemotherapie bei lokal fortgeschrittenem Kopf / Hals-Tumoren, intravenöse Palifermin verabreicht wöchentlich für 8 Wochen verringert schwere orale Mukositis empfängt, [32, 33] [ Evidenzgrad:. I], wie von den Anbietern abgestuft unter Verwendung von Standardtoxizitätsprüfungen und während der Chemotherapie Mehrperioden [31] Patienten berichteten Ergebnisse im Zusammenhang mit Mund- und Rachenschmerzen und Behandlungspausen oder Compliance waren nicht signifikant unterschiedlich zwischen den Armen in jedem Versuch. In einer Studie wurde Opioidanalgetikum Verwendung auch nicht signifikant verschieden zwischen den Armen. [33]

                        Der Nachweis von mehreren Studien hat die potenzielle Wirksamkeit von Low-Level-Laser-Therapie zusätzlich zur Mundpflege unterstützt die Dauer der Chemotherapie-induzierten oralen Mukositis bei Kindern zu verringern [34] [Evidenzgrad: I]. [35] [Evidenzgrad : ICH ]

                        • 0,9% Kochsalzlösung.
                        • Natriumhydrogencarbonat-Lösung.
                        • 0,9% Kochsalzlösung / Natriumhydrogencarbonat-Lösung.
                        • Lidocain: viskos, Salben, Sprays.
                        • Benzocain: Sprays, Gele.
                        • 0,5% oder 1,0% Dyclonin-Hydrochlorid (HCl).
                        • Diphenhydramin Lösung.
                      • Mucosal Überzugsmittel:
                        • Amphojel.
                        • Kaopectate.
                        • Hydroxypropylmethylcellulose Filmbildner (z.B. Zilactin).
                        • Gelclair (von der US-Food and Drug Administration [FDA] als Gerät zugelassen).
                          • Benzydamin HCl topische Spülung (nicht in den USA zugelassen).
                          • Opioide: orale, intravenöse (z.B. Bolus, kontinuierliche Infusion, patientenkontrollierte Analgesie [PCA]), Patches, transmukosale.
                        • Wachstumsfaktor (Keratinozyten-Wachstumsfaktor-1):
                          • Palifermin (von der FDA im Dezember 2004 genehmigte die Häufigkeit und Dauer von schweren oralen Mukositis bei Patienten zu verringern, unterziehen Hochdosis-Chemotherapie mit oder ohne Strahlentherapie durch Knochenmarktransplantation für hämatologische Krebserkrankungen gefolgt).
                          • Verwaltung der oralen Mukositis über aktuelle Ansätze sollten Wirksamkeit, Patientenakzeptanz und entsprechende Dosierung ansprechen. Ein abgestufter Ansatz wird in der Regel verwendet, mit der Progression von einer Ebene in die nächste wie folgt:

                            • Bland Spülungen (z.B. 0,9% physiologische Kochsalzlösung und / oder Natriumhydrogencarbonat-Lösungen).
                            • Mucosal Beschichtungsmittel (zum Beispiel Antazida Lösungen, Kaolin-Lösungen).
                            • Als wasserlösliche Gleitmittel, einschließlich künstlicher Speichel für Xerostomie.
                            • Die topische Anästhetika (z viskose Lidocain, Benzocain Sprays / Gele, Dyclonin Spülungen, Diphenhydramin-Lösungen).
                            • Cellulose Filmbildner zum Abdecken lokalisierte ulcerative Läsionen (z.B. Hydroxypropylcellulose).

                            Normale Salzlösung wird durch Zugabe von etwa 1 TL Speisesalz zu 32 ml Wasser hergestellt. Die Lösung kann bei Raum- oder Kühltemperaturen verabreicht werden, je nach Präferenzen des Patienten. Der Patient sollte spülen und Rascheln ca. 1 EL, durch Abhusten gefolgt; dies kann so oft wie notwendig zu halten oralen Komfort wiederholt werden. Natriumbicarbonat (1-2 EL / qt) können hinzugefügt werden, wenn viskose Speichel vorhanden ist. Salzlösung kann direkt oral Schmierung verbessern sowie durch Speicheldrüsen stimulierenden Speichelfluss zu erhöhen.

                            Eine weiche Zahnbürste, die ersetzt wird regelmäßig verwendet werden sollte, die Mundhygiene zu halten [17] Schaum-Tupfer Bürsten nicht effektiv reinigen die Zähne und sollten nicht als Routine Ersatz für eine weiche Nylon Zahnbürste in Betracht gezogen werden. zusätzlich kann die grobe Schwammoberfläche reizen und die Schleimhautoberflächen beschädigen gegenüber den Zahnoberflächen gebürstet.

                            Auf der Basis von nicht orale Mukosa Wundheilungsstudien, Spülungen die wiederholte Verwendung von Wasserstoffperoxid für die tägliche präventive Mundhygiene nicht empfohlen wird, vor allem wenn Mukositis vorhanden ist, aufgrund des Potenzials für Schäden an Fibroblasten und Keratinozyten, die Wundheilung verzögert verursachen können . [36 -39] unter Verwendung von 3% Wasserstoffperoxid 1: 1 verdünnt mit Wasser oder normaler Salz Debris kann hilfreich sein zu entfernen hämorrhagischen; jedoch sollte dieser Ansatz nur für 1 oder 2 Tage verwendet werden, da mehr den erweiterten Einsatz rechtzeitige Heilung von Schleimhautläsionen im Zusammenhang mit Blutungen beeinträchtigen können. [40]

                            Focal topische Anwendung von Anästhetika über weit verbreitete orale topische Verabreichung bevorzugt, es sei denn, der Patient weitergehende Schmerzlinderung erforderlich ist. Produkte wie die folgenden können Abhilfe schaffen:

                            • 2% zähflüssige Lidocain
                            • Diphenhydramin Lösung
                            • Einer der vielen unvorbereitet hergestellten Mischungen die folgenden Beschichtungsmittel mit topischen Anästhetika kombiniert:
                            • Milch von Magnesia.
                            • Kaolin mit Pektin Suspension.
                            • Mischungen aus Aluminium.
                            • Magnesiumhydroxid Suspensionen (viele Antazida).

                            Die Verwendung von compoundiert Lokalanästhetikum Spülungen sollte sorgfältig in Bezug auf die Kosten der Compoundierung dieser Produkte im Vergleich zu ihrer tatsächlichen Wirksamkeit angesehen werden.

                            Bewässerung sollte durchgeführt werden, bevor topischen Medikamenten angewendet wird, weil die Entfernung von Schmutz und Speichel für eine bessere Beschichtung von oralen Gewebe ermöglicht und verhindert, dass Material ansammelt. Häufiges Spülen reinigt und schmiert Gewebe verhindert Verkrustung und lindert schmerzhafte Zahnfleisch und Schleimhaut.

                            Systemische Analgetika sollten verabreicht werden, wenn Lokalanästhetikum Strategien für die klinische Entlastungs nicht ausreichen. Opiate sind in der Regel verwendet, [26] [Evidenzgrad: II] die Kombination von chronischen venösen Dauerkatheter und computerisierte Arzneimittelverabreichung Pumpen PCA zu bieten hat sich deutlich die Wirksamkeit der Kontrolle schwerer Mukositis Schmerz erhöht, während die Dosis und Nebenwirkungen von Narkoanalgetika Senkung . Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente, die die Blutplättchen-Adhäsion und Schädigung der Magenschleimhaut beeinflussen, sind kontra, vor allem, wenn Thrombozytopenie vorliegt.

                            Obwohl Mukositis eine der Dosis-limitierenden Toxizitäten von Fluorouracil (5-FU) an bleibt, kann Kryotherapie zur Verhinderung orale Mukositis eine Option sein. Da 5-FU eine kurze Halbwertszeit (5-20 Minuten) hat, werden die Patienten für 30 Minuten bis Rascheln Eisstückchen in den Mund angewiesen, beginnend 5 Minuten vor der 5-FU verabreicht wird [41] [Evidenzgrad:. I ] Oral Kryotherapie bei Patienten, die hochdosierte Melphalan Konditionierung Regimen verwendet mit der Transplantation wurde untersucht; [42, 43] weitere Forschung ist notwendig.

                            Viele Agenten und Protokolle wurden für das Management oder Prävention von Mukositis gefördert. [44 -46] Obwohl nicht ausreichend unterstützt durch kontrollierte klinische Studien, Allopurinol Mundwasser und Vitamin E sind als Agenten zitiert worden, die die Schwere der Mukositis verringern. Prostaglandin E2 nicht wirksam war als Prophylaxe der oralen Mukositis nach einer Knochenmarktransplantation, obwohl Studien mögliche Wirksamkeit zeigen, wenn Prostaglandin E2 über eine andere Dosierungsprotokoll verabreicht wird.

                            Aktuelle klinische Studien

                            Überprüfen Sie die Liste von NCI-unterstützten Krebs klinischen Studien für unterstützende und Palliativpflege Studien über Mukositis, die jetzt akzeptieren Teilnehmer. Die Liste der Studien kann durch Lage, Drogen, Intervention und andere Kriterien eingegrenzt werden.

                            Allgemeine Informationen über klinische Studien ist auch von der NCI-Website verfügbar.

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                            Orofaziale Schmerzen bei Krebspatienten

                            Schmerzen bei Krebspatienten können von Beginn der Erkrankung durch Hinterbliebenen auftreten und können sein: [1]

                            • Verursacht durch die maligne Erkrankung.
                            • Verursacht durch akute oder chronische Komplikationen der Krebstherapie.
                            • Coincidental und in keinem Zusammenhang mit dem Krebs.

                            Krebsschmerzen verursacht eine erhöhte Morbidität, reduzierte Performance-Status, erhöhte Angst und Depression, und verminderte Lebensqualität (QOL). Abmessungen von akuten und chronischen Schmerzen sind die folgenden:

                            Verwaltung von Kopf- und Nackenschmerzen und Schmerzen im Mund kann besonders schwierig sein, weil das Essen, Sprechen, Schlucken und andere motorische Funktionen des Kopfes und Halses sowie Oropharynx sind ständige Schmerzen auslöst.

                            Orofaziale Schmerzen aufgrund von Krebs

                            Akute und chronische Schmerzen bei Krebs kann von mehreren Faktoren ergeben, einschließlich der folgenden:

                            • Schmerzen aufgrund von bösartigen Erkrankungen:
                            • Lokale / regionale Krebs.
                            • Oral Beteiligung an systemischen / hämatopoetischen Krebserkrankungen.
                            • Metastasierten Erkrankung.
                          • Schmerzen aufgrund der Behandlung:
                          • Schmerzen in keinem Zusammenhang mit malignen Erkrankungen.
                          • Schmerzen bei der Diagnose ist oft geringer Intensität aber in der Regel wird häufiger und schwerer mit der Krankheit voran. Krebsschmerzen können durch lokale und entfernte Tumor-Effekte verursacht werden. Die direkte Invasion durch Krebs kann Schmerzen verursachen und von entzündlichen und neuropathischen Mechanismen führen kann. Eine wirksame Prävention und Behandlung von Schmerzen bei Krebs erfordert Kenntnisse über die Faktoren und Mechanismen beteiligt.

                            Es wird geschätzt, dass 45% bis 80% aller Krebspatienten unzureichende Schmerztherapie haben. Fünfundsiebzig Prozent zu 90% der Patienten mit terminaler oder Krebs im fortgeschrittenen Stadium kann es zu Schmerzen haben. Die Schmerzen können in bis zu 85% der Patienten mit Kopf- und Halskrebs (HNCs) zum Zeitpunkt der Diagnose vorliegen.

                            Orofaziale Schmerzen im Zusammenhang mit Krebs-Management verbunden ist, ist eine gut bekannte Nebenwirkung der Behandlung. Schmerzen aufgrund von oraler Mukositis ist die am häufigsten berichteten patientenbezogenen Beschwerde bei der Krebstherapie. Schwere und schmerzhafte Mukositis ist mit zusätzlichen Krankenhauseinweisungen und längere Zeit im Krankenhaus verbunden sind, zu verzögert, unterbrochen oder verändert Krebstherapie Protokolle führen, die Prognose, QOL, und die Kosten der Pflege beeinflussen können. Graft-versus-host disease (GVHD) ist eine häufige Komplikation von allogenen hämatopoetischen Zelltransplantation (HCT), in 25% bis 70% der Patienten auftritt; oralen Läsionen sind oft schmerzhaft.

                            Neben HNCs, oralen Manifestationen von Leukämien und Lymphomen können Schmerzen und Funktionsverlust führen. Lymphome und Leukämien können Schmerzen durch Infiltration von schmerzempfindlichen Strukturen und wenn sekundäre orale Infektion auftritt induzieren. Das Multiple Myelom präsentiert häufig mit Schmerzen und, wenn mit den Zähnen verbunden sind, stellt eine diagnostische Herausforderung. Intrakranielle malignen Erkrankungen können zu orofacial Schmerzen und Kopfschmerzen. Auch bei diagnostizierten Krebspatienten, ist die Vorhersage von intrakraniellen Metastasen mit neuen oder veränderten Kopfschmerzen schwierig.

                            Die Schmerzen können ähnlich wie klassische Trigeminusneuralgie präsentieren. Kieferschmerzen können durch metastasierendem Krebs verursacht werden sowie die entstandenen Tumore aus der Brust, der Prostata, Schilddrüse, Lunge und Niere haben eine Neigung zu Knochen im Kopf und Hals zu verbreiten, die am häufigsten in der hinteren Unterkiefer zu sehen. Metastasierung in der Mundregion kann die erste Anzeige eines fernen unentdeckten Malignität werden in bis zu 60% der Patienten. Patienten mit Nasen-Rachen-Krebs Bericht Schmerzen, die der Kiefergelenkbereich bezeichnet werden kann und Maskerade als temporomandibular Störung. Orofaziale Schmerz wurde bei Patienten mit einer weit entfernten nonmetastasized Krebs, am häufigsten in der Lunge berichtet.

                            Der Mechanismus der Schmerz wird vermutet, Beteiligung des Vagus oder Zwerchfellnerv zu sein. Paraneoplastische Prozesse können mit peripheren Neuropathien, insbesondere bei Patienten mit Lungenkrebs und Lymphom präsentieren. Neuropathien sind häufig bei Patienten mit malignen Erkrankungen (1,7% -5,5%) wegen der direkten Auswirkungen des Tumors, paraneoplastische Syndrome und behandlungsbedingte Toxizitäten berichtet.

                            Orofaziale Schmerzen aufgrund von Krebs-Management

                            Die häufigste akute orale Nebenwirkung der Strahlentherapie und / oder Chemotherapie von Krebs ist die orale Mukositis. Orale Mukositis und die damit verbundenen Schmerzen sind die peinlichsten Symptome von Patienten berichteten Empfangskopf und Hals Strahlentherapie und aggressive Neutropenie auslösenden Chemotherapien. Kombinierte Chemotherapie und Strahlentherapie führt zu einer erhöhten Häufigkeit, Schwere und Dauer der Mukositis. (Siehe die orale Mukositis Abschnitt dieser Zusammenfassung für weitere Informationen.)

                            Mukositis Schmerzen können mit den täglichen Aktivitäten in etwa einem Drittel der Patienten, zu beeinflussen soziale Aktivitäten und die Stimmung in mehr als der Hälfte stören. Mucosal Schmerz kann lange anhalten, nachdem der Mukositis löst. Berichte der Schleimhaut Empfindlichkeit bei 1-Jahres-Follow-up sind häufig, was darauf hindeutet, dass möglicherweise chronische Symptome zu Gewebeveränderung betroffen sind, einschließlich Epithelatrophie und / oder Neuropathie.

                            Orofaziale Schmerzen nach HNC-Therapie kann durch Muskel-Skelett-Syndrome verursacht werden, einschließlich Kiefer Erkrankungen, die mit Muskel Fibrose, Narbenbildung und Unstetigkeit des Kiefers. Ablative Operation kann zu Gewebedefekten führen, die einen erheblichen Verlust von orofacial Funktion führen kann. Resektion des Ober- und Unterkiefers führt zu sensorischen Beeinträchtigungen, und mehr als die Hälfte der Patienten regionalen Hyperalgesie oder Allodynie. Schmerzwerte nach der Operation für HNCs höchsten sind für Mundhöhle Krebs, von Krebserkrankungen des Larynx und der Oropharynx gefolgt.

                            Bei mehr als 6 Monate nach dem Eingriff, Beeinträchtigung durch mäßigen bis starken Schmerzen kann in etwa einem Drittel der Patienten beobachtet werden. Analgetika und Physiotherapie sind in der Schmerztherapie bei diesen Patienten häufig verwendet. Langfristige HNC Überlebenden (gt; 3 Jahre) weiterhin von mehr Schmerzen und Funktionsstörungen zu leiden. Chirurgie im Zusammenhang mit Schmerzen beinhaltet entzündlichen und neuropathischen Schmerzmechanismen.

                            Radiatio Osteonekrose und Bisphosphonat-assoziierten Osteonekrose sind orale Komplikationen erkannt, die Schmerzen verursachen können; klinische Bild kann Schmerzen, Schwellungen und Knochen Exposition umfassen. Oral GVHD stellt eine lokale Manifestation einer systemischen Erkrankung post-HCT, die in der Schleimhaut und arthritischen Schmerzen führen kann. Viral Reaktivierung von Herpes-Viren kann Schmerzen verursachen. Postzosterschmerz kann bei chronischen Schmerzen zu verursachen schmerzhafte Dysästhesien in dem betroffenen Bereich zur Folge haben, die jahrelang bestehen bleiben kann.

                            Die Behandlung von Schmerzen bei Krebspatienten

                            Schmerzmanagement sollte bei der Diagnose von ursächlichen Faktoren, Schmerzmechanismen beteiligt sind, und Schweregrad der Schmerzen gerichtet werden. (Siehe die PDQ-Patienten auf Cancer Pain für weitere Informationen.) Schmerzmechanismen in der Krebstherapie gehören die folgenden:

                            • Bösartige Erkrankungen.
                            • Komplikationen bei der Behandlung.
                            • Infektion.
                          • Tumorinvasion, Druck auf Strukturen oder Geschwüre der Schleimhautoberfläche.
                          • Nozizeptorschmerzen.
                          • Neuropathischer Schmerz.
                          • Verwaltung von Schmerzen aufgrund von oraler Mukositis

                            Orale Mukositis Schmerz wird unter Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen und Neurotransmittern verbunden, die Nozizeptoren an der Verletzungsstelle zu aktivieren und kann durch sekundäre Schleimhautinfektion erhöht werden. Schmerzerlebnis wird durch Angst, Depression, sozio-kulturelle Variation und Qualität und Quantität des Schlafes beeinflusst.

                            Aktuelle Ansätze für Schleimhautschmerzlinderung

                            Lokalanästhetika haben eine begrenzte Wirkungsdauer in Mukositis Schmerzen (15-30 Minuten), kann auf geschädigte Schleimhaut mit Anwendung stechen, und beeinflussen Geschmack und den Würgereflex. Einige Patienten gelten Lokalanästhetika direkt auf bestimmte Websites von Geschwüren, aber keine kontrollierten Studien berichtet wurden.

                            Topische Anästhetika sind oft mit Beschichtung und antimikrobielle Mittel, wie Milch von Magnesia, Diphenhydramin oder Nystatin gemischt, aber nicht zur kontrollierten Studien unterworfen worden. Jedoch führen diese Mischungen in Verdünnung von jeder Komponente, die die therapeutische Wirkung einschränken. Zusätzlich können verschiedene Mittel in der Mischung in Wechselwirkung treten, um die Wirkung der Komponenten zu reduzieren.

                            Topical Benzydamin (nicht in den Vereinigten Staaten), ein entzündungshemmendes und analgetische / Anästhetikum wurde in randomisierten kontrollierten Studien gezeigt, Schmerzen in der oralen Mukositis zu reduzieren und die Notwendigkeit für eine systemische Analgetika zu reduzieren. [2] andere aktuelle Ansätze umfassen die folgende:

                            • Eine einzige Anwendung von topischen Doxepin, ein trizyklischen Antidepressiva, bei Krebspatienten Analgesie für 4 Stunden oder länger. [1] Neben einen längeren Zeitraum der Schmerzlinderung, die Anwendung von topischen doxepin an geschädigte Schleimhaut produzieren wird durch die Verbrennung nicht begleitet.
                            • Topical Morphin wurde zur Linderung von Schmerzen als wirksam erwiesen, [1], aber es gibt Bedenken über große Mengen des Medikaments abgegeben wird.
                            • Topical Fentanyl hergestellt, wie Lutschtabletten in einer randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie zeigte, verabreicht Linderung der oralen Mukositis Schmerzen.
                            • Topical Capsaicin ist für die Kontrolle der oralen Mukositis Schmerz untersucht [3], ist aber schlecht von den Patienten gut vertragen. Vorbehandlungs Einleitung Capsaicin kann einen Ansatz dar, um Patienten zu desensibilisieren vor dem Einsetzen der Mukositis.

                            Die topische Beschichtungsmittel können Schmerzen in Mukositis reduzieren. Beschichtungsmittel, wie Sucralfat können eine Rolle in der Schleimhaut der Schmerzbehandlung zu spielen, aber nicht Gewebeschäden zu reduzieren.

                            Systemische Medikamente

                            Schmerz-Management-Strategien bei Diagnosen und Schmerzmechanismen gerichtet sind die folgenden:

                            • Topical vor systemischen Therapien; wenn topicals wirksam sind, fortsetzen, während die systemische Analgetika Zugabe.
                          • Die systemische Analgetika.
                          • Die adjuvante Medikamente (Muskelrelaxantien, entzündungshemmende Mittel, Anti-Angst-Medikamente, Antidepressiva, Antikonvulsiva).
                          • Die adjuvante Therapien (Physiotherapie, Entspannung, kognitive Verhaltenstherapie, Beratung).
                          • Palliative Strahlentherapie.
                          • Zusätzliche und nonpharmacologic Schmerz-Management-Techniken in der Onkologie sind die folgenden:

                            • Transkutane elektrische Nervenstimulation.
                            • Kalt / feuchte Hitze-Anwendungen.
                            • Hypnose.
                            • Akupunktur.
                            • Psychologische Ansätze:
                            • Ablenkung.
                            • Entspannung / Bilder.
                            • Kognitive Verhaltenstherapie.
                            • Musiktherapie, Drama-Therapie.
                            • Beratung.

                            Vorschläge für die Verwendung von Opioiden bei Krebsschmerzen gehören die folgenden:

                            • Verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosis.
                            • Basiszeit-Kontingent Rezept über Drogeneigenschaften.
                            • Geben Sie Analgetika für Durchbruchschmerzen.
                            • In Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika.
                            • Geben Sie Prophylaxe / Behandlung für Verstopfung.
                            • Führen Beurteilung regelmäßig Schmerzen und ändern Management, abhängig von Schmerzkontrolle.
                            • Führen Sie die Schritte in der Weltgesundheitsorganisation (WHO) Analgetikum Leiter.

                            Die WHO analgetische Leiter ist ein Drei-Schritt-Strategie für Schmerzen bei Krebspatienten Verwaltung [4] Schmerzmanagement bei der Schwere der Schmerzen gerichtet werden müssen. die niedrigste Dosis von starken Opioiden (Schritt 3 in der WHO-Leiter) anstelle von schwachen Opioiden für eine bessere Schmerzkontrolle gewählt werden kann. [5, 6]

                            Analgetika sollte auf einer Zeit externer Basis bereitgestellt werden, um einen stabilen Zustand der Analgesie zu liefern; wenn nötig, sollten Medikamente verfügbar sein Durchbruch Schmerzen zu verwalten. Die adjuvante Medikamente wie trizyklische Antidepressiva, Gabapentin und andere zentral wirkende Schmerzmittel sollten, vor allem im Hinblick auf die Entwicklung von Verständnis für die gemeinsamen neuropathischen Mechanismen bei Krebsschmerzen beteiligt angesehen werden (siehe Liste der Schmerzmechanismen). [6 -8] regelmäßige Bewertung von Schmerz und Modifikation von Schmerzmittel notwendig sind.

                            Die transdermale Fentanyl wird für längere Dauer-Therapie bei der Behandlung von Schmerzen im ambulanten Bereich weit verbreitet. Cyclooxygenase-2 (COX-2) in Mukositis aufreguliert; daher COX-2-Inhibitoren stellen potentielle Mittel, die Schmerzen und die Entwicklung von Mukositis beeinflussen können.

                            Die adjuvante Medikamente sollten zusätzlich zu den Analgetika verwendet werden. Patienten, die zur Behandlung Neuropathischer Tumorschmerzen und erhielt Amitriptylin neben Morphin wurden untersucht in einer randomisierten kontrollierten Studie [9] [Evidenzgrad: I] erfahren. Begrenzte zusätzliche analgetische Wirkung und erhöhte Schläfrigkeit, Verwirrung und trockener Mund beobachtet; jedoch können die zentralen Aktionen von Amitriptylin Schlaf verbessern.

                            Gabapentin ist ein spannungsempfindliche Natrium- und Kalziumkanalblocker, die für die Verwaltung einer Vielzahl von Schmerzzuständen verwendet wird, und kann Schmerzkontrolle zu verbessern, wenn zusätzlich zu Morphin bei Krebspatienten eingesetzt. Medikamente, die die N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor beeinflussen können neuropathische Schmerzen beeinflussen; Gabapentin ist eine davon und ist gut verträglich. Andere Mittel, die in der Schmerzbehandlung verwendet werden können, gehören die folgenden:

                            • Cannabinoide.
                            • Alpha-2 adrenergen Rezeptor-Agonisten.
                            • Nikotin.
                            • Lidocain.
                            • Ketamin.

                            Sucht in Opioid-Therapie ist im Allgemeinen nicht ein Problem für Krebspatienten; der Schwerpunkt sollte nach Bedarf zu einer stärkeren Opioiden auf die eskalierenden sein (basierend auf einer Bewertung) und unter Verwendung von Adjuvans Ansätze ausreichende Schmerzlinderung. Allerdings sollte der Arzt immer bewusst sein potenzieller Drogen-sucht Verhalten durch den Patienten.

                            Toleranz und körperliche Nebenwirkungen wie Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen und psychische Eintrübung auftreten mit Opioiden und sollte prophylaktisch, wenn möglich verwaltet werden. Hocker Weichmacher und andere Ansätze Management des Darms sollte zusammen mit dem anfänglichen Opioid verschreibungspflichtige eingeleitet werden. Angemessenheit des Konzepts sollte regelmäßig überprüft werden.

                            Nonpharmacologic Schmerz-Management-Strategien

                            In randomisierten Studien wurde Hypnose gezeigt eine nützliche Schmerz-Management-Strategie für Krebspatienten zu sein. Weitere psychologische Techniken wie Beratung, Ablenkung, Entspannungstechniken und andere kognitive und Verhaltenstraining Programme wurden (siehe Liste der psychologischen Ansätze zur Schmerzmanagementtechniken) beschrieben.

                            Physikalische Management von orofacial Schmerz schließt die Verwendung von Eis-Chips für die orale Kühlung, kalte Kompressen und physikalische Therapie. Akupunktur (siehe die PDQ Zusammenfassung auf Akupunktur für weitere Informationen), transkutane Nervenstimulation, Gruppentherapie, Selbsthypnose, Entspannung, Bilder, kognitive Verhaltenstraining und Massage-Therapie wurden berücksichtigt Schmerzen bei Krebspatienten zu lindern. . Entspannung und Bilder können Schmerzen aufgrund von oraler Mukositis lindern [1, 3] [10] [Evidenzgrad: I] [11]

                            Orofaziale Schmerz Zusammenfassung

                            Orofaziale Schmerzen bei Krebspatienten häufig und können durch den Krebs oder die Behandlung verursacht werden. Orofaziale Schmerz ist häufig mit locoregional Krebs assoziiert, aber es kann auch ein Zeichen für eine systemische und entfernten Krebs.

                            Schmerzmanagement erfordert Diagnose der verschiedenen Ursachen und Mechanismen der Schmerz bei Krebspatienten. Die Ärzte müssen bei der Behandlung von Patienten mit Krebs im Zusammenhang mit Schmerzen regelmäßige Schmerzbewertungen erhalten. Weil Schmerzen oft multifaktoriell ist, kann jede der Dimensionen eines Patienten Schmerzen Adressierung verbessern Schmerzkontrolle. Aufmerksamkeit sollte den Patienten insgesamt medizinischen Status und mündlichen Status bezahlt werden.

                            Es ist wichtig, die Nebenwirkungen der Schmerztherapie zu erkennen und zu verwalten, insbesondere solche, induziert durch Opioide und adjuvante Medikamente. Die Verwendung wirksame topische Schmerztherapie mit der anfänglichen Schädigung der Schleimhaut kann für reduzierte Dauer oder reduzierte Dosen von systemischen Medikamenten ermöglichen. Das Bewusstsein für adjuvante Konzepte für das Management wesentlicher Bedeutung ist; beide Medikamente und ergänzende Management mit nachgewiesener Wirkung sollte in Betracht gezogen werden.

                            Referenzen
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                            Infektion

                            Die vielfältigen Schutzbarriere Funktionen im Zusammenhang mit normalen Mundschleimhaut direkt beeinflussen Risiko einer akuten Infektion. Normal Mundschleimhaut reduziert Spiegel von oralen Mikroorganismen die Schleimhaut besiedeln durch die Oberflächenschicht zu vergießen; es begrenzt auch das Eindringen von vielen Verbindungen in das Epithel durch eine chemische Barriere aufrechterhalten wird. [1] Normale Funktion der Speicheldrüsen Schleimhaut fördert die Gesundheit.

                            Orale Mukositis kann durch eine Infektion im immunsupprimierten Patienten kompliziert sein. Spezifische Organismen können in upregulating proinflammatorischen Zytokinen über bakterielle Stoffwechselprodukte wie Liposaccharide eine Rolle spielen. Außerdem können orale Organismen verbreiten systemisch in der Einstellung der Colitis oralen Mukositis und tiefgründig, verlängerte Neutropenie. [2 -5]

                            Sowohl einheimische Mundflora und im Krankenhaus erworbene Erreger wurden mit Bakteriämie und systemische Infektion assoziiert. Da die absolute Zahl der neutrophilen Granulozyten unter 1000 / mm 3. Häufigkeit und Schwere der Infektion Anstieg fällt. [6] Die Patienten mit verlängerter Neutropenie sind bei höheren Risiko für schwere infektiöse Komplikationen zu entwickeln. [7, 8] Compromised Speichelfunktion kann Risiko einer Infektion von erhöhen oralen Ursprung.

                            Bakterielle Infektion

                            Änderungen der Infektion Profile in myelosupprimierten Krebspatienten haben in den letzten drei Jahrzehnten aufgetreten. Diese sich entwickelnde Epidemiologie ist durch mehrere Faktoren verursacht, einschließlich der Verwendung von prophylaktischen und therapeutischen antimikrobiellen Therapien und verringerte Tiefe und Dauer der Myelosuppression über Wachstumsfaktortherapie. [17] Gram-positive Organismen, einschließlich viridans streptococci und Enterokokken Arten, sind mit einer systemischen Infektion von oralen Ursprung in Verbindung gebracht. Zusätzlich gram-negative Pathogene, einschließlich Pseudomonas aeruginosa. Neisseria Arten und Escherichia coli. bleiben besorgniserregend.

                            Myeloablated Krebspatienten mit chronischen Parodontitis kann akut periodontalen Infektionen entwickeln, mit verbundenen systemischen Folgen. [3, 9 -12] Umfangreiche Ulceration Sulkusepithel mit Parodontitis assoziiert ist, nicht direkt beobachtbar noch kann eine Quelle für disseminierte Infektion durch eine große Vielzahl darstellen von Organismen. Entzündliche Zeichen können durch die zugrunde liegende Myelosuppression maskiert werden. So sind bei Myelosuppression wichtig neutropenische Mundpflege-Protokolle, die mikrobielle Besiedlung des Gebisses und Parodontium reduzieren. Eine topische Therapie können Folgendes umfassen:

                            • Mundspülungen mit 0,12% Chlorhexidindigluconat.
                            • Bewässerung mit Brause (Peroxid) Mittel, die anaeroben Bakterien beeinflussen können die Zahnfleischtasche zu kolonisieren.
                            • Sanfte mechanische Plaqueentfernung, einschließlich Zahnputzen und Zahnseide.

                            Pulpal / periapikalen Infektionen von Zahn Herkunft kann Komplikationen für die Chemotherapie Patienten führen. [14] Eine solche Läsionen beseitigt werden sollte, bevor die Chemotherapie beginnt. Prechemotherapy endodontischen Therapie sollte mindestens 10 Tage abgeschlossen sein, bevor die Chemotherapie beginnt. Zähne mit schlechten Prognosen sollten extrahiert werden, mit der 10-Tage-Fensters als Leitfaden. Spezielle Management-Richtlinien werden in der NIH Consensus Conference Statement abgegrenzt. [14, 15]

                            Schlecht sitzende, abnehmbare Prothesen können Mundschleimhaut traumatisieren und das Risiko einer mikrobiellen Invasion in tiefere Gewebe erhöhen. Gebiss-Einweichen Becher kann leicht mit einer Vielzahl von Erregern besiedelt werden, einschließlich P. aeruginosa. E coli. Enterobacter Spezies, Staphylococcus aureus. Klebsiella Arten und Candida albicans. Zahnersatz sollte evaluiert werden, bevor die Chemotherapie beginnt und bei Bedarf angepasst Trauma-Risiko zu reduzieren. Gebiss-Reinigungslösungen sollten täglich gewechselt werden. In der Regel sollte nicht Zahnersatz getragen werden, wenn der Patient Colitis Mukositis und ist mit Neutropenie (das heißt absolute Neutrophilenzahl lt; 500 Zellen / mm 3).

                            Pilzinfektion

                            Candidiasis

                            Candidiasis ist in der Regel verursacht durch opportunistische Überwucherung C. albicans. eine normale Bewohner der Mundhöhle in einem großen Anteil von Individuen. Mehrere Variablen tragen zu seiner klinischen Ausdruck, einschließlich drogen- oder krankheits induzierte Immunsuppression, Schädigung der Schleimhaut und Speichel Kompromiss. Darüber hinaus kann ändern Verwendung von Antibiotika die Mundflora, wodurch ein günstiges Umfeld für Pilzwachstum zu schaffen. [18]

                            Eine systematische Überprüfung zeigte, dass die gewichtete mittlere Prävalenz von klinischen oralen Pilzinfektion während der Chemotherapie um 38%. [19] Die häufigsten Formen von intraoralen Candidiasis bei onkologischen Patienten pseudomembranösen und gerötete Candidiasis berichtet. [20, 21] Pseudomembranöse Candidiasis in der Regel sein kann auf der Basis seiner charakteristischen klinischen Erscheinungsbild diagnostiziert und durch brennende Schmerzen und Geschmack Veränderungen begleitet werden. Das Auftreten von erythematösen Candidiasis ist relativ unspezifisch, und Labortests benötigt werden, um die Diagnose zu bestätigen. Es kann durch ein brennendes Gefühl des betroffenen Gewebes begleitet werden.

                            Topische orale antimykotische Mittel, wie Nystatin Spül- und Clotrimazol Pastillen werden oft verwendet, aber erscheinen variable Wirksamkeit zu haben bei der Verhinderung oder Pilzinfektion bei neutropenischen Patienten zu behandeln. [22, 23] Patienten, die herausnehmbare Zahnprothesen tragen (zB teilweise oder Vollprothese) sollten entfernen sie vor dem oralen Antimykotika verwendet werden. Zahnersatz kann auch durch Einweichen über Nacht in der Anti-Pilz-Lösung behandelt werden.

                            Obwohl topische Mittel für oberflächliche orale Candidiasis nützlich sein können, sollten systemische Mittel für hartnäckige Pilzinfektionen und bei Patienten mit signifikanten Immunsuppression verwendet werden. Systemic Fluconazol ist sehr wirksam zur Prophylaxe und Behandlung von oralen Pilzinfektionen in der Onkologie Bevölkerung. [19]

                            Noncandidal Pilzinfektionen

                            Eine zunehmende Anzahl von verschiedenen Pilzorganismen werden mit oralen Infektion in immunsupprimierten Tumorpatienten verbunden sind, einschließlich einer Infektion durch Arten Aspergillus. Mucormycosis. und Rhizopus .[3, 23] Die klinische Präsentation ist nicht pathognomonisch; Läsionen können durch andere orale Toxizitäten verursacht ähnliche Läsionen erscheinen. Mikrobiologische Dokumentation ist von wesentlicher Bedeutung. Systemische Therapie müssen wegen des hohen Risikos der Morbidität und Mortalität eingeleitet prompt werden.

                            Virusinfektionen

                            Herpes-Virus

                            Herpes-Gruppe virale Infektionen, durch orale Läsionen verursacht einschließlich, können eine Vielzahl von Krankheiten verursachen, die von leichten bis schweren Erkrankungen bei Patienten, die Krebs in Behandlung liegen. [24] Die Schwere und die Auswirkungen dieser Läsionen und systemische Folgen sind die direkt im Zusammenhang mit Grad immunocompromisation des Patienten. Comorbid orale Erkrankungen wie Mukositis oder Graft-versus-Host-Erkrankung können dramatisch die Schwere der Läsionen im Mundbereich zu erhöhen und erhöhen die Schwierigkeit der Diagnose.

                            In den meisten Fällen, Herpes simplex-Virus (HSV), Varicella-Zoster-Virus (VZV) und Epstein-Barr-Virus (EBV) resultieren Infektionen durch Reaktivierung des latenten Virus während Cytomegalovirus (CMV) -Infektionen entweder Reaktivierung einer latenten Virus führen kann, oder über eine neu erworbene Virus. Die viralen Infektionen können orale Schleimhautläsionen führen. Die Prävalenz der HSV-Infektion wurde festgestellt, höher zu sein, wenn die orale Geschwüre existierte, als wenn keine Ulzera vorhanden waren. [25]

                            Eine systematische Überprüfung der Mukositis Study Group (MSG) der multinationalen Verband der Supportivtherapie in Krebs / International Society of Oral Onkologie durchgeführt wurde. [25] Eines der Ziele dieser Überprüfung war auf Studien, die seit 1989 durchgeführt zu bewerten, dass die Prävalenz betrachtet von oralen Virusinfektionen. Der gemeldete Prävalenz von oralen HSV-Infektion betrug 49,8% (95% CI, 31,3 bis 68,2%) unter neutropenische Krebspatienten. Die Prävalenz war viel geringer in Kopf- und Halskrebs (HNC) Patienten, die mit Strahlentherapie (0%) behandelt wurden; Es können jedoch erhöhte sich auf 43,2% (95% CI, 0-100%) in bestrahlten HNC Patienten, die mit Strahlentherapie kombiniert mit einer Chemotherapie behandelt wurden. Dieses Ergebnis ist nicht überraschend, da neutropenischen Patienten-hauptsächlich Patienten mit hämatologischen tiefer während der Krebsbehandlung Immunsuppression Malignitäten-entwickeln als andere Gruppen von Krebspatienten. Jedoch erhöht die Zugabe Chemotherapie zur konventionellen Strahlentherapie Risiken für HNC Patienten.

                            Mit der Erkennung des erhöhten Risiko von HSV und VZV-Reaktivierung bei seropositiven Patienten, die zu erwarten sind tiefgreifend während einer Krebstherapie mit Immunsuppression zu werden, Prophylaxe mit antiviralen Medikamenten hat die Inzidenz der Krankheit drastisch reduziert, vor allem bei Patienten hochdosierte Chemotherapie erhalten und hämatopoetischen Stammzellen unterzogen Zelltransplantation (HSCT). Die MSG systematische Überprüfung identifiziert eine Reihe von randomisierten kontrollierten Studien verschiedene antivirale prophylaktischen Protokolle zu testen. [25] Es befand, dass es einen signifikanten Nutzen für die Verwendung von Aciclovir war HSV orale Infektion zu verhindern (bei 800 mg / d). [26] [Niveau Beweis: I] Darüber hinaus wies die systematische Überprüfung heraus, dass HSV-Reaktivierung in einer ähnlichen Häufigkeit berichtet wurde, ob Aciclovir oder Valaciclovir vorgeschrieben wurde [27] und dass die Verhinderung von HSV-Reaktivierung wurde in verschiedenen Dosierungsprotokollen von valacyclovir (500 oder 1000 mg erreicht /d).[27]

                            Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC), der Infectious Diseases Society of America (IDSA) und der American Society for Blood and Marrow Transplantation (ASBMT) haben Leitlinien veröffentlicht zur Prävention von opportunistischen Infektionen bei HSCT Empfänger, die ein geworden sind Benchmark in diesem Bereich. [28, 29] Diese umfangreiche Literatur stellt eine globale Perspektive auf die Prävention von viralen Infektionen. CDC, IDSA und ASBMT Schluss gekommen, dass Aciclovir Prophylaxe für alle HSV-seropositiv Allograft-Empfänger empfohlen. Valacyclovir anstelle von Aciclovir wurde mäßig als wirksame Prävention für HSV in HSCT Platz; Foscarnet wurde als Medikament erwähnt für Routine HSV Prophylaxe wegen erheblicher Nierentoxizität zu vermeiden.

                            Diese Leitlinien erstrecken sich über die MSG systematische Überprüfung, die eine ausreichende Beweise liefern gescheitert (z in Bezug auf CMV, VZV und EBV-Infektionen), weil die Beweise nicht spezifisch zur Verfügung steht für Infektionen mit oralen Beteiligung. Die Richtlinien dieser drei US-Gesellschaften sind in Einklang mit den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie [30] und der Europäischen Gruppe für Blut- und Knochenmarktransplantation. [31]

                            Eine frühzeitige Diagnose und schnelle Therapie bleiben Markenzeichen des Managements. Leider beziehen sich die zur Verfügung stehende Literatur [25] und die CDC und ASBMT Richtlinien [28, 29] nicht auf die Behandlung Empfehlungen einmal eine Virusinfektion diagnostiziert wird. Wie auch bei anderen Infektionen, Risiko einer systemischen Verbreitung und Morbidität / Mortalität steigt mit Ausmaß und Dauer der immunocompromisation. Die Infektionen können tödlich sein, je nach Grad der Immunsuppression.

                            Herpes-Virus

                            Oral Herpes-Läsionen können von Routine Herpes labialis zu schweren Stomatitis verursachen große, schmerzhafte Ulzerationen im Mund reichen. Die Schwere der Läsionen erhöht drastisch mit unterschiedlichem Grad der Immunsuppression erhöht. Die Inzidenz von rezidivierenden oralen HSV-Läsionen in myelosupprimierten Krebspatienten wurde mit der Verwendung von prophylaktischen Aciclovir und Valaciclovir Regimen deutlich reduziert. [32 -34] Zusätzlich haben die Schwere und Dauer der tatsächlichen HSV-Läsionen durch antivirale Therapien reduziert.

                            Durchbruch Infektionen sind selten, aber auftreten können. Dies stimmt zwar Resistenz gegen antivirale Medikamente auftritt, klinische Infektion im Gesicht der antiviralen Therapie mehr wird wahrscheinlich durch eine unzureichende Dosierung oder beeinträchtigt Magen-Darm-Absorption von oralen Aciclovir verursacht. Die Einführung von valacyclovir scheint die Inzidenz von Durchbruch orale HSV-Infektionen reduziert zu haben. Eine topische Therapie allein ist in der Regel nicht wirksam im immunsupprimierten Patienten.

                            Bei Patienten, die eine antivirale Prophylaxe nicht erhalten werden, oralen Läsionen entstehen typischerweise gleichzeitig mit einer Chemotherapie oder Radiochemotherapie Therapie während der Zeit der bedeutendste Immunsuppression (weißen Blutkörperchen Nadir). Typischerweise werden bei HSCT Patienten ist dies die Zeit ein paar Tage pretransplant durch Transplantation 35 Tage. Das Risiko einer HSV Reaktivierung bleibt höher als normal, bis die Immunrekonstitution auftritt. Ähnliche Muster der Risiko sind bei Patienten beobachtet, die einer hochdosierten (Immunsuppressiva) eine Chemotherapie erhalten.

                            Rezidivierenden oralen HSV-Infektionen können in der Entwicklung von umfassenden, konfluente Schleimhautulzerationen klinisch ähnlich wie primäre herpetische Stomatitis führen gleichzeitig mit der Krebstherapie-induzierter oraler Mukositis auftreten. Als solches kann HSV Stomatitis mit Krebstherapie-induzierter Colitis Mukositis verwechselt werden. Viral Kulturen von Läsionen im HSV-Seropositiven sind für präzise Diagnosen. Assays, die raschere Ergebnisse liefern, einschließlich der direkten Immunofluoreszenz, Shell Vial Testen und spezifischen Immunoassay für HSV-Antigen und / oder Biopsie, können auch nützlich sein.

                            Anders als in myelosupprimierten Krebspatienten, Auftreten von HSV-Reaktivierung bei Patienten mit Kopf-Hals-Strahlung ist sehr gering. [25] Daher Prophylaxe HSV in Patienten erhalten geplant Kopf und Hals-Strahlung wird nicht empfohlen.

                            Varicella-Zoster-Virus

                            VZV-Infektion verteilt klassisch über Dermatomen, obwohl die klinischen Manifestationen können bei immungeschwächten Patienten verändert werden, und mehrere Dermatomen oder mehrere weite Verbreitung von Läsionen zu erkennen ist. Bei Patienten, die hochdosierte Chemotherapie erhalten werden orofacial VZV Läsionen typischerweise mehrere Wochen nach Beendigung der Chemotherapie im Gegensatz zu HSV, beobachtet, die oft innerhalb von 2 bis 3 Wochen nach der Chemotherapie auftritt unterbrochen wird. Aus Gründen, die nicht ganz klar, die Zeit der erhöhten Gefahr von VZV-Reaktivierung sind erstreckt sich im wesentlichen von etwa 3 bis 12 Monate nach Transplantation, mit allogenen Transplantation Empfänger mit dem höchsten Risiko zu sein. Acyclovir, Valacyclovir und Famciclovir sind die primären Medikamente zur Behandlung eingesetzt. [35]

                            Cytomegalovirus

                            Orale Läsionen mit CMV assoziiert sind bei immunsupprimierten Patienten dokumentiert, einschließlich derer, die Marktransplantation unterzogen wurden. [3]

                            Aussehen ist nicht pathognomonisch und wird durch mehrere mild gekennzeichnet Ulzerationen mit unregelmäßigen Rändern zu moderieren. Die Läsionen anfänglich während der frühen Zeiten der Markregeneration (zum Beispiel 3 Wochen nach der Chemotherapie abgebrochen wird) und werden durch unspezifische pseudomembranösen Fibrin Exsudat bedeckten Ulzerationen mit einer granulomatösen erscheinende Basis aus. Oberflächenabstrichkulturen können falsch-negative Ergebnisse liefern, vielleicht wegen der viralen Neigung für Endothelzellen und Fibroblasten zu infizieren, mit geringen Mengen an freiem Virus führt.

                            Shell Fläschchen Kulturen Identifizierung von CMV verbessern, aber CMV-spezifischen immunhistochemischen Färbung von Biopsie-Proben vor der Goldstandard. Ganciclovir ist die Therapie der Wahl bei akuten CMV-Infektion. Verbesserte prophylaktische Maßnahmen haben das Auftreten von primären und rezidivierenden CMV-Infektionen reduziert [36] [Evidenzgrad: I]. [37]

                            Epstein Barr Virus

                            EBV ist mit Tumorentwicklung verbunden sind. [38] Darüber hinaus orale Haarleukoplakie hat EBV-Infektion bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem zugeschrieben worden ist, wie bei HIV-infizierten Patienten und Organtransplantationspatienten gesehen. Die Läsion erscheint nicht klinisch signifikant sein bei der Chemotherapie Empfänger jedoch. Im Gegensatz dazu HSCT-Patienten, die über einen längeren Zeitraum immunsupprimierten kann die Gefahr der Entwicklung EBV-bezogenen Lymphome des Kopf- und Halsbereich, vor allem, wenn T-Zellen-verarmte Transplantate für allogene Transplantation verwendet werden. Als solches Risiko einer EBV-Infektion tritt typischerweise Monate nach Absetzen der Therapie myeloablativer für die Transplantation Anlage verwendet.

                            EBV ist mit nasopharyngealen Karzinomen assoziiert [39] Nach der Behandlung (Operation und / oder Strahlentherapie), anti-EBV-Antikörper-Titer werden oft zu verringern bemerkt. nachfolgende Anstieg der Titer kann mit einem Rezidiv in Verbindung gebracht werden.

                            Nicht-Herpes-Virus-Infektionen Gruppe

                            Infektionen, verursacht durch Nicht-Herpes-Viren sind häufiger bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem, wobei das Risiko einer Infektion offensichtlich mit der Tiefe und Dauer der Immunsuppression zu erhöhen. Orale Läsionen verursacht durch Adenovirus und mündlichen humanen Papilloma-Virus (HPV) sind beschrieben worden. [3] Oft Patienten mit einem erhöhten kutanen HPV-Läsionen wird oralen Läsionen zeigen. Diese Läsionen können als hyperkeratotic papillomatöse Läsionen oder als flache acuminata artige Läsionen.

                            Die Wiederherstellung der Immunfunktion wird oft führen zu einer Abschweifung und möglicherweise das Verschwinden der oralen Schleimhautläsionen. Laser-Chirurgie oder Kryotherapie werden typischerweise verwendet, orale HPV-Läsionen zu entfernen, wenn medizinisch oder kosmetisch erforderlich; intraläsionale Injektionen von Interferon-alpha kann für Rezidiven als wirksam erweisen. Eine Infektion mit Coxsackie-Viren kann auftreten, aber wird im Allgemeinen als ungewöhnlich angesehen. Obwohl Adenovirus-Infektionen oft als eine mögliche Ursache für orale Läsionen beteiligt sind, ihre wahre Häufigkeit ist nicht bekannt. [3]

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                            Blutung

                            Blutungen können während der Behandlung induzierten Thrombozytopenie und / oder Gerinnungsstörung und ist ein Anliegen für Patienten auftreten, die hochdosierte Chemotherapie erhalten oder hämatopoetischen Stammzelltransplantation unterziehen. [1] Spontane gingivalen Nässen auftreten kann, wenn die Thrombozytenzahl fallen unter 20.000 / mm 3. vor allem, wenn bereits existierende Gingivitis oder Parodontitis ist. Selbst normale Funktion oder Routine Mundhygiene (Zähneputzen und Zahnseide) kann bereits existierender Gingivitis und Parodontitis Gingiva Nässen im Gesicht induzieren.

                            Obwohl selten ernst, können orale Blutungen an den Patienten und seine Familie zur Sorge sein. Oral Blutungen können mild sein (z Petechien sich auf die Lippen, des weichen Gaumens oder Mundboden) oder schwerer (z persistent gingivale Blutung oder Blutungen aus Herpes-simplex-Virus Geschwüre im Gesicht schwere Thrombozytopenie).

                            Es ist nicht ungewöhnlich für die Onkologie-Patienten ausdrücklich gesagt werden, um nicht Zahnbürsten und Zahnseide verwenden, wenn ihre Thrombozytenzahl unter 40.000 / mm 3 fallen Dies ist in der Regel schlecht beraten, es sei denn es gibt mildernde Umstände. Gesunde Gingivagewebe bluten nicht, es sei denn traumatisiert. Ein Abbruch der Routine Mundhygiene kann das Risiko einer Infektion erhöhen, die nicht nur fördern könnte Blutungen, sondern auch das Risiko von lokalen und systemischen Infektionen aufgrund der Ansammlung von bakterieller Plaque zu erhöhen, was zu einer parodontalen Infektionen und Gewebeabbau. Solche Fragen unterstützen weiter die Nützlichkeit von Pre-Krebstherapie Zahnbehandlungen gingivalen oder parodontalen Bedingungen zu verringern oder zu beseitigen.

                            Der Grad der medizinischen Fachaufsicht thrombozytopenische Patienten ist ein wichtiger Aspekt in Bezug auf die Gefahr eines mechanischen Hygieneverfahren. Mit umfassenden Monitoring können die Patienten oft sicher Zahnputzen und Zahnseide in der gesamten Thrombozytopenie Folge verwenden. Schaumbürsten werden von einigen Praktikern empfohlen. Allerdings haben Studien gezeigt, dass Schaumbürsten gezeigt nicht ausreichend Zahnbelag entlang Gingivalränder entfernen können, so gingivalen Infektion zu fördern und Blutungen.

                            Verwaltung der oralen Blutentnahmen dreht sich um die Verwendung von Vasokonstriktoren, Gerinnsel-bildende Mittel und Gewebeschutzmittel:

                            • Epinephrin oder Kokain können topisch verwendet werden, um Blutflussraten durch blutenden Gefäße reduzieren.
                            • Topical Thrombin und / oder hämostatischen Kollagenmittel können verwendet werden, um Gerinnsel zu organisieren und zu stabilisieren.
                            • Die Anwendung der Schleimhaut haftende Produkte (einschließlich Cyanacrylat Produkte) Hilfe Siegel Blutungsstellen und organisierte Gerinnsel schützen.

                            Patienten, die dazu neigen, bröckelig und lösen sich leicht Klumpen zu bilden, werden aus topische Anwendung von Aminocapronsäure profitieren; in einigen Fällen kann die intravenöse Verabreichung Koagulation und die Bildung von stabilen Thromben zu verbessern, werden in Betracht gezogen.

                            Anwendung von 3% Wasserstoffperoxid und 0,9% Kochsalzlösung (1: 2 bis 1: 3 Volumenteile) können in Wundreinigung und Entfernung von oberflächlichen Blut Ablagerungen unterstützen. Es muss nicht genommen werden, um Gerinnsel zu stören, die Blutung fördern könnten. [1]

                            Referenzen
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                            neurotoxicity

                            Ausgewählte Klassen von Chemotherapie, darunter die Vinca-Alkaloiden, Vincristin und Vinblastin, können direkte Neurotoxizität verursachen. Zusätzlich Medikamente wie Thalidomid und Lenalidomid mit peripheren Neuropathien assoziiert, die das Gesicht und Kiefer beeinflussen können. Tiefsitzende, kann Pochen Kieferschmerzen auftreten. Da dieses Symptom auch im Einklang mit akuten Zahn Pulpa Krankheit ist, ist es wichtig, dass eine gründliche Anamnese und mündliche körperliche Untersuchung durchgeführt werden, wenn eine orale Schmerzen vorhanden ist; Röntgenbilder und Vitalitätsprüfung der Pulpa sind in der Regel notwendig. Nach Neurotoxizität angemessen diagnostiziert wird, umfasst Management Schmerz Unterstützung und Beratung des Patienten. Das Symptom löst im Allgemeinen innerhalb einer Woche nach der ursächlichen Chemotherapie Absetzen.

                            Zahnüberempfindlichkeits gelegentlich bei Patienten, Wochen oder Monaten auftreten können, nachdem sie eine Chemotherapie einzustellen. Zusätzlich wurde beobachtet, dass Patienten zur Behandlung von Graft-versus-host disease mit Cyclosporin behandelten berichten thermische Empfindlichkeit erhöht. Die Mechanismen dieser Reaktion sind nicht bekannt. Glücklicherweise thermische Reize sind selbst Lösung nach dem Absetzen oder Absetzen der Therapie, obwohl sie für mehrere Monate andauern können. Die topische Anwendung von Fluoriden und / oder Desensibilisierung Zahnpasta kann die Beschwerden lindern.

                            Die Patienten können temporomandibular Dysfunktion Schmerzen Kaumuskulatur, Kiefergelenke oder Zähne beteiligt sind. Dieser Zustand ist nicht einzigartig für Krebspatienten, und es korreliert mit Stress und dysfunktionale Gewohnheiten einschließlich Bruxismus und Knirschen der Kiefer. Stress und Schlaf Dysfunktion scheinen die häufigsten ätiologischen Faktoren zu sein. Vernünftige Nutzung von Muskelrelaxantien oder Angst-Reduktionsmittel und physikalische Therapie (feuchte Hitze Anwendungen, Massage und sanfte Dehnung) sind Standardansätze für das Management. Bei Patienten mit einer Neigung zu Knirschen oder Bruxismus während des Schlafes, individuelle Aufbissschienen für den Einsatz während des Schlafes von Wert sein kann.

                            Graft-versus-Host-Krankheit

                            Akute GVHD kann so früh wie 2 bis 3 Wochen nach Transplantation auftreten; Schleimhaut Erythem und Erosionen / Ulzerationen sind typische Erscheinungen. Chronische orale GVHD Veränderungen können so früh wie Tag 70 nach Transplantation erkannt werden. [4] Das Muster und die Art der in der akuten GVHD gesehen Läsionen sind auch bei der chronischen GVHD gesehen, aber Manifestationen auch einschließen können weiße hyperkeratotic Plaques und Riefen und persistent reduzierte Speichelfunktion angehoben . Oral Symptome der oralen GVHD sind Xerostomie und eine erhöhte Empfindlichkeit und Schmerz mit Gewürzen, Alkoholen und Geschmacksstoffe (vor allem Mintaromen in Zahnpasta und Mundpflegeprodukte). Die Patienten können auch von Odynophagie und Dysphagie wegen Magen-Darm-Beteiligung leiden. [5] Alle diese Symptome von GVHD zu Gewichtsverlust und Unterernährung führen kann. [6]

                            Biopsy der Mundschleimhaut, einschließlich sowohl Deckepithel und kleinere labialen Speicheldrüsen, von Wert sein kann eine endgültige Diagnose zu etablieren. [7, 8] Das Vorhandensein eines Lymphozyteninfiltrat (Grad I) mit epithelialen Zell-Nekrose (Grad II) liefert die Diagnose Grundlage für die orale GVHD. Als klinische Kriterien für die Anerkennung von oralen Anzeichen und Symptome von GVHD etablierteren geworden, Abhängigkeit von der mündlichen Biopsie orale Beteiligung zu diagnostizieren verringert hat. In Fällen von zweideutigen Untersuchungsbefunde kann die Biopsie die Anerkennung der mündlichen Beteiligung verbessern.

                            Topical Management von Schleimhautläsionen können Steroide, Azathioprin und / oder orale Psoralen und Ultraviolett A (PUVA) -Therapie (siehe die Liste über die Verwaltung der Oral GVHD) umfassen. [4, 9] Während die topische Cyclosporin wurde als therapeutisch vorteilhaft vorgeschlagen worden, ihre Wirksamkeit ist weniger vorhersagbar als die anderen Behandlungen-die, wenn sie mit einer erhöhten Kosten der Versorgung gekoppelt, in der Regel ihre Nützlichkeit abnimmt. Die Verwendung von FK506 und Mycophenolatmofetil topisch orale GVHD behandeln bleibt anekdotisch und ungewisser Wirksamkeit. Die systemische Therapie (zum Beispiel Prednison, Budesonid, Ciclosporin, Mycophenolatmofetil und andere Immunsuppressiva) ist routinemäßig notwendig, in erster Linie um den Zustand zu behandeln. Die topische Behandlung kann verwendet werden, um spezifisch oralen Empfindlichkeit zu verwalten und zu helfen Ulzerationen heilen. Patienten mit klinisch signifikanten Xerostomie kann von Pilocarpin (5 mg 3 oder 4 mal pro Tag) oder Cevimelin (10 mg 4-mal pro Tag) profitieren, wenn einheimische Speicheldrüse Funktion bleibt teilweise intakt.

                            Submuköse und / oder dermalen Fibrose kann in hartnäckigen Fällen von chronischer GVHD auftreten. Diese Sklerodermie-ähnliche Komplikation kann subtil sein und als leichte Schleimhaut oder Spannen der Haut auftreten, oder es kann zu Hautverdickung und Fibrose Fortschritt. Die intraorale Submukosa-fibrotische Bands wurden zur Kenntnis genommen zu signifikant die orale Öffnung beschränken. Erfolgreiches Management von GVHD mit systemischen Therapie werden sehen, in der Regel Auflösung und / oder signifikante Lösung dieses Problems. Doch in seltenen Fällen, chirurgische oder chemische Techniken fibrotische Bänder stören können erforderlich sein, um die Mundöffnung zu verbessern.

                            Verwaltung von Oral GVHD

                            • Spülungen: Dexamethason Elixier (Decadron 0,1 mg / ml).
                            • Gele, Cremes:
                            • Fluocinonid (Fluonex)
                            • clobetasol (Temovate)
                            • halobetasol (Ultravate)
                            • Betamethason (Celestone)
                          • Powders: Beclometason (Beclovent) (Inhalatoren Schleimhaut angewendet wird).
                          • Andere topische Immunsuppressiva:
                            • Azathioprin Spülung (Imuran; 5-10 mg / ml)
                            • Cyclosporin (Neoral)
                            • Antimykotika (wenn gleichzeitig eine orale Pilzinfektion ist dokumentiert):
                              • Nystatin (Mycostatin)
                              • Clotrimazol (Mycelex)
                              • Amphotericin-Lösung (Amphocin, in den Vereinigten Staaten, wird dies compoundiert)
                                • Fluconazol (Diflucan)
                                • Itraconazol (Sporanox)
                                • Cevimelin (Evoxac)
                                • Pilocarpin (Salagen)
                                • Bethanechol
                                • Lidocain (Xylocain)
                                • Dyclonin (Dyclone)
                                • Diphenhydramin (Benadryl)
                                • doxepin (Zonalon)
                              • Zahnkariesvorbeugung:
                                • Mundhygiene (Zahnsteinentfernung)
                                • Fluoride:
                                  • Erwachsene Patienten: Pinsel-on-Produkte, Spülungen, Home-Use-Tabletts
                                  • Pädiatrische Patienten: Pinsel-on-Gel (wenn der Patient das Fluorid-Gel nach dem Auftragen verläßlich expectorate kann)
                                  • [Hinweis: Wenn das Trinkwasser nicht genügend Fluorid enthalten Karies zu verhindern, Mundfluorid (z.B. Tropfen oder Vitamine) sollten Kinder, die jünger als 12 Jahre zur Verfügung gestellt werden. ]

                                  • Remineralisierend Lösung (Calciumphosphat ± Fluoridpräparate)
                                  • Referenzen
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                                    7. Loughran TP Jr, Sullivan K, Morton T, et al. Wert des Tag 100 Screening-Untersuchungen zur Vorhersage der Entwicklung einer chronischen Graft-versus-Host-Erkrankung nach einer allogenen Knochenmarktransplantation. Blut 76 (1): 228-34, 1990. [PUBMED Abstract]
                                    8. Yamada H, J Chihara, Hamada K, et al. Immunhistologie von Haut und Mund Biopsien in Graft-versus-Host-Erkrankung nach der Transplantation und Zytokin-Therapie Knochenmark. J Allergy Clin Immunol 100 (6 Pt 2): S73-6, 1997. [PUBMED Abstract]
                                    9. Epstein JB, Nantel S, Sheoltch SM: Topical Azathioprin in der kombinierten Behandlung von chronischen oralen Graft-versus-Host-Erkrankung. Knochenmark-Transplantation 25 (6): 683-7, 2000. [PUBMED Abstract]

                                    Der Transplantation Zahnbehandlung

                                    Vorsicht ist geboten bei der Zahnbehandlung für Transplantationspatienten unter Berücksichtigung bis Immunrekonstitution aufgetreten ist; der Zeitrahmen für diese Rekonstitution kann von 6 Monaten bis 12 Monaten betragen. Obwohl hämatologische Parameter, einschließlich Blutbild und Differential, wie innerhalb der normalen Grenzen dokumentiert werden können, funktionelle Immunanomalien noch vorhanden sein können. Die Patienten sollten nicht routinemäßig zur Zahnbehandlung fortzusetzen, einschließlich Zahn Skalierung und Polieren, bis eine ausreichende immunologische Rekonstitution aufgetreten ist; Dazu gehören Erholung von Graft-versus-Host-Erkrankung. Die Vernebelung von Schmutz und Bakterien bei der Verwendung von Ultraschall oder Hochgeschwindigkeits-Rotationsschneideinstrumente können die Patienten mit einem Risiko für Aspirationspneumonie setzen; Zusätzlich Bakteriämien häufig als Folge der Zahnbehandlung auftreten, und ihre Wirkung kann bemerkbar sein.

                                    Für Patienten, die dringend oder zahnärztliche Notfallbehandlung benötigen, um eine prophylaktische Antibiotika und Strategien reduzieren den möglichen Einfluss von Zahn Aerosole Absaugen verwendet werden. Die zusätzliche Gabe von Antibiotika sollte durch den präsentierenden Zustand oder als Folgeerscheinung der Behandlung durch den Patienten das Risiko einer Infektion zu bestimmen.

                                    Geeignete unterstützende Pflege-einschließlich Antibiotika, Immunglobulin G Verwaltung, Anpassung von Steroiddosen und / oder Thrombozytentransfusionen-sollte umfassend vor invasive mündlichen Verfahren durchgeführt werden in Betracht gezogen werden.

                                    Relapse und Zweitmalignom

                                    Gingival infiltriert, orale Infektion und / oder Blutungen in keinem Verhältnis zu lokalen Ätiologie kann möglich rezidivierender Erkrankung hinweisen, vor allem bei Patienten, bei Leukämien oder Lymphome behandelt. Darüber hinaus lokalisierte orale Plasmazytome wurden bei Patienten, rezidivierende frühen post autologe Transplantation für multiplem Myelom beobachtet. Schmerzlos einseitige Lymphadenopathie kann auch einen Rückfall bei Patienten mit zuvor behandelten Lymphom darstellen. Lymphoproliferative Erkrankungen als zweite primäre auftretende Transplantation malignen Erkrankungen müssen bei Transplantatempfängern bekannt für Weichgewebemassen und Lymphadenopathie betrachtet werden.

                                    Die Inzidenz von sekundären malignen Erkrankungen steigt stetig an, wie Krebspatienten länger Transplantation überleben. Zurück Exposition gegenüber Chemotherapie und Strahlentherapie und Veränderungen in der Immunfunktion, Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD) und GVHD Therapie kollektiv Risiko einer zweiten Malignität beitragen. Oral Plattenepithelkarzinom ist die am häufigsten sekundäre orale Malignität bei Transplantationspatienten auftreten, mit den Lippen und der Zunge, die am häufigsten berichteten Websites zu sein.

                                    Dysgeusie

                                    Im Stammzell-Transplantation Patienten können dysgeusia Sekundär auftreten entweder Chemotherapie / Radiochemotherapie Anlage oder Graft-versus-Host-Erkrankung. Siehe den Dysgeusie Abschnitt in den Bedingungen Betroffen von Beide Chemotherapie und Kopf / Hals-Strahlung Abschnitt dieser Zusammenfassung für Management-Empfehlungen.

                                    Oral Toxizitäten nicht im Zusammenhang mit Chemotherapie oder Strahlentherapie

                                    Osteonekrose des Kiefers Verbunden mit Medikamenten (ONJ)

                                    Der erste gemeldete Fälle von Osteonekrose des Kiefers im Zusammenhang mit Medikamenten (ONJ) ​​wurden die Bisphosphonate bei Patienten gesehen. [1 -3] Bisphosphonate sind potente Inhibitoren der Osteoklasten. Sie werden bei Krebspatienten mit Skelettmetastasen, einschließlich Brust-, Prostata- oder Lungenkrebs; und bei Patienten mit multiplem Myelom. Bisphosphonate werden auch zur Behandlung bösartiger Hyperkalzämie verwendet. Bisphosphonate das Risiko einer Fraktur und Skelett-Schmerzen zu reduzieren, die Lebensqualität von Patienten mit malignen Knochenerkrankung zu verbessern. [4] (Siehe die PDQ-Patienten auf Cancer Pain für weitere Informationen.)

                                    Evidence in der ärztlichen und zahnärztlichen Literatur zeigt verschiedene Fälle von ONJ berichtet mit der Verwendung von Drogen, ausgenommen Bisphosphonate, einschließlich der folgenden: [5, 6]

                                    • Denosumab, ein humaner monoklonaler Antikörper, die den Rezeptor-Aktivator von nuclear factor kappa beta Ligand (RANKL) hemmt.
                                    • Die antiangiogene Medikamente werden in fortgeschrittenen Krebserkrankungen, einschließlich Bevacizumab, Sunitinib und Sorafenib möglicherweise getestet.

                                    Tabelle 5. Drugs and Biologics in der Onkologie verwendet werden und berichtet werden mit ONJ Assoziierte

                                    Drug Generika (Handelsname)

                                    Inhibition der Angiogenese durch VEGF Tyrosinkinase blockieren

                                    Ja, wenn sie mit antiresorptives kombiniert

                                    Mit der Genehmigung eines neuen antiresorptiv Medikament Denosumab, ein vollständig humanisierter monoklonaler Antikörper, der RANKL Ziele und hat Indikationen ähnlich denen der Bisphosphonate, bestätigte zusätzliche Berichte, dass dieses neue Medikament auch ONJ verursachen können. Anschließend zeigte die Einführung von antiangiogene Medikamente in klinischen Studien in der Onkologie, dass diese Mittel können auch mit ONJ Entwicklung, entweder als einzelne Arzneimittel oder bei der Verwendung in Kombination mit antiresorptives in Verbindung gebracht werden. Wenn antiangiogenics mit Bisphosphonaten in Kombination verwendet werden, erhöht das Risiko von ONJ signifikant. [7]

                                    Somit ist Kieferosteonekrose kein Problem mehr ausschließlich durch die Verwendung von Bisphosphonaten zugeordnet ist; es ist auch mit der Verwendung von anderen Arzneimitteln, wie dem monoklonalen Antikörper Denosumab und antiangiogenics wie Bevacizumab und Sorafenib verbunden. Aus diesem Grund wird vorgeschlagen, dass die Nomenklatur, die auf diese Pathologie bezieht sich auf ONJ geändert werden, eine Osteonekrose des Kiefers was bedeutet, dass mit Medikamenten assoziiert ist.

                                    ONJ ist eine orale Komplikation der antiresorptiv Therapie bei Krebspatienten. [8] erstmals 2003 berichtet [1 -3] ONJ als unerwartetes Auftauchen von exponierten nekrotischen Knochen überall in der Mundhöhle eines Individuums definiert ist, die Drogen erhält, die haben wurde mit ONJ (Bisphosphonate, Denosumab und antiangiogenics) zugeordnet ist und wer nicht Strahlentherapie auf den Kopf und den Hals erhielt. Die freiliegenden Knochen hält mindestens 6 bis 8 Wochen nach, trotz der Bereitstellung von Standard-Zahnpflege. Es ist auch möglich, dass die Symptome von Zahnerkrankungen, Parodontitis oder beide vorhanden sein können, ohne sichtbar freiliegenden Knochen. [9] Das Auftreten von ONJ auf Fälle beruht in der Literatur berichtet, und das Auftreten im Bereich von zwischen 1% und 10% für Patienten, die intravenöse Formulierung (Pamidronat und Zoledronat) auf weniger als 1% bei Patienten, die mit oralen Bisphosphonaten zu erhalten. [10, 11]

                                    Wenn Denosumab zu Placebo in einer Studie von Männern verglichen mit nicht-metastasiertem, mit hohem Risiko, Kastration-resistentem Prostatakrebs, bei denen Patienten, die Behandlung für mindestens 24 Monate erhalten haben, war ONJ Inzidenz 4,6% bei Patienten mit Denosumab behandelt; keine Fälle von ONJ in der Placebo-Gruppe waren. [18] Daher Zeit auf Medikamente kann ein Faktor bei der Entwicklung von ONJ sein.

                                    Risikofaktoren für ONJ gehören die folgenden:

                                    Die Inzidenz von ONJ kann durch die Umsetzung von Zahnvorsorgemaßnahmen verringert werden, bevor Bisphosphonat-Therapie bei der Festtumorpatienten mit Knochenmetastasen eingeleitet wird. [22, 23]

                                    Die Diagnose der ONJ

                                    Die Diagnose der ONJ kann klinisch schwierig sein. Die häufigsten klinischen Präsentationen sind wie folgt:

                                    • Klassische Musik: ein Krebspatient mit Skelettmetastasen, die intravenös zu verabreichendes Bisphosphonat oder Denosumab-Therapie und die in der Mundhöhle präsentiert mit sichtbaren nekrotischen Knochen empfängt. Die Website kann infiziert und schmerzhaft sein; Diese Bedingungen sind die typischen Grund für die Verweisung an einen Zahnarzt. Schmerz resultiert sowohl aus Entzündungen der Weichteile angrenzend an die nekrotischen Knochens und vor einer Infektion. Andere Symptome treten in der Regel in fortgeschrittenen Fällen (zum Beispiel Parästhesien sekundär zu lokalen neurologischen Beteiligung). Eitrige Sekretion an der exponierten Bereich zeigt eine aktive Infektion. Die Röntgenuntersuchung kann typische strahlendurchlässige und strahlenundurchlässigen Bereichen zeigen, mit einem Knochen Sequester verbunden. Knochen Trabekularisierung kann mit einem mottenzerfressenen Aussehen präsentieren, was darauf hindeutet laufenden Knochenzerstörung. Die Läsionen können chirurgische Zahnbehandlungen (z Zahnextraktionen oder Parodontalchirurgie), erhebliche Zahn Infektionen oder Trauma entstehen sekundär. Alternativ kann ONJ spontan entstehen, ohne erkennbare Trauma oder prädisponierenden Behandlung.
                                    • Seltener: ein Krebspatient intravenös zu verabreichendes Bisphosphonat oder Denosumab-Therapie erhalten, die von Schmerzen klagt, die nachahmt oder pulpal Pathologie parodontalen. Es gibt keine klinisch sichtbar ausgesetzt nekrotischen Knochen, sondern eine Trockenlegung Fistel oder eitrige Sekretion aus der parodontalen Sulcus existieren können. Die beteiligten Zähne werden in der Regel bei der Palpation und Perkussion symptomatisch sein.
                                    • Gelegentlich: ein Krebspatient, der oralen Schmerzen und Beschwerden klagt, aber eine definitive Diagnose von ONJ kann wegen vorgenommen werden keine klinisch freiliegenden Knochen zu erkennen ist. Bei diesen Patienten ist die wahrscheinlichste klinische Diagnose zuerst adressiert werden. Es ist wichtig zu erkennen, dass antiresorptiv Verabreichung der Knochenschmerzen führen kann, einschließlich auf Bereiche des Kopfes und des Halses und Kiefer; dies möglich Ätiologie für Kiefer Symptome sollten als zusätzliche Zahn Diagnosen in Betracht gezogen werden verfolgt werden. Routine klinische Zellstoff Prüfung und Beurteilung auf Anzeichen und Symptome der Parodontitis (zum Beispiel Taschentiefen, Knochenverlust und Blutung bei Sondierung) durchgeführt werden sollte. Die Röntgenuntersuchung sollte auch durchgeführt werden. Obwohl noch nicht endgültig in der Literatur bestätigt, die röntgenologischen Befund sklerosierende oder Abwesenheit der Lamina dura der betroffenen Zähne die frühe Anwesenheit ONJ anzeigen kann [13] [Evidenzgrad: III].

                                    Endodontie und Parodontalbehandlung sollte zuerst durchgeführt werden. Der Patient sollte über die Möglichkeit der ONJ beraten werden und sollten über Mundhygiene aufgeklärt werden. Wenn Zahnextraktion angezeigt wird, sollte die Möglichkeit einer subklinischen ONJ in Betracht gezogen werden und dem Patienten erklärt. So Verzögerung oder Abwesenheit von Heilung nach Extraktion muss für die ultimative Entwicklung von ONJ als Risiko betrachtet werden. Bevor das invasive Verfahren durchgeführt wird, muss das Risiko einer übermäßigen Blutungen und / oder Infektion durch Suppression des Knochenmarks mit dem behandelnden Arzt besprochen werden, und die ordnungsgemäße sollten vorbeugende Maßnahmen formuliert werden.

                                    Verwaltung von ONJ

                                    Bestätigt ONJ mit freiliegenden Knochen in der Mundhöhle sollte zunächst konservativ mit lokalen Debridement und Entfernung von scharfen Ränder des Knochens verwaltet werden; Dies reduziert das Risiko eines Traumas zu Weichgewebe, einschließlich der Zunge. Die systemische Antibiotika sollten verabreicht werden, wenn eine aktive Infektion mit eitrige Sekretion, Schwellung und Entzündung der umgebenden Weichteile und Schmerzen vorhanden sind. Initialtherapie kann mit einem einzigen Antibiotikum umgesetzt werden, aber es gibt keine Einigung Mittel der ersten Wahl in Bezug auf. Optionen gehören die folgenden:

                                    • Amoxicillin, 500 mg 4-mal pro Tag für mindestens 14 Tage.
                                    • Metronidazol, 250 mg 3-mal pro Tag für mindestens 14 Tage.
                                    • Clindamycin, 300 mg 4-mal pro Tag für mindestens 14 Tage.
                                    • Amoxicillin und Clavulansäure, 500 mg 4-mal täglich für mindestens 14 Tage.

                                    Chlorhexidin Mundspülungen oder Tetracyclin Spülungen (62,5 mg / oz) zweimal täglich Zusätzlich können topische orale Therapie über 0,12% umgesetzt werden. Die Notwendigkeit für die Mundhygiene mit akribischer Zähneputzen und Zahnseide nach den Mahlzeiten sollte betont werden. [4, 10, 11, 13, 24, 25]

                                    Der Patient sollte in 2 Wochen neu bewertet werden. Die systemische Antibiotika kann abgebrochen werden, wenn klinische Anzeichen und Symptome zu verbessern. Die lokalen Maßnahmen sollten als Teil der Routine Mundhygiene beibehalten, jedoch werden, bestehend aus Bürsten und Flossing.

                                    In ONJ Fällen therapierefraktär, müssen Patienten auf langfristigen Antibiotika-Therapie beibehalten werden. Bei diesen Patienten kann eine Kombination von verschiedenen Antibiotika, wie Penicillin und Metronidazol können berücksichtigt werden. Eine andere Möglichkeit ist Clindamycin oder die Kombination von Amoxicillin und Clavulansäure anstelle von Amoxicillin zu verwenden. Wenn der Infektionsprozess kritischeren Bereichen des Kopfes und des Halses erstreckt, muss der Patient kann Hospitalisierung und intravenöse Antibiotika-Therapie, in der Notwendigkeit für extensive chirurgische Resektion der betroffenen Gebiete gipfeln. [25]

                                    Berichte deuten darauf hin, dass ONJ kann erfolgreich durch chirurgische Resektion und primären Wundverschluss, insbesondere in Fällen resistent gegen eine konservative Therapie verwaltet werden. [26 -28] Die Verwendung von radikalen Operation nimmt zu, und es scheint, dass die anfängliche Paradigma, dass eine Operation nicht getan werden sollte in ONJ Fällen ist nicht mehr wahr. Allerdings müssen die Patienten darauf hingewiesen werden, dass eine Operation in ein Therapieversagen führen kann und dass nicht alle Fälle erfolgreich behandelt. Mit der Operation als Behandlungsoption, durchführen Kliniker nun Knochenbiopsien ONJ Diagnosen zu bestätigen. Bei Krebspatienten gibt es immer eine Möglichkeit von Metastasen in den Kieferknochen imitiert ONJ; die endgültige Diagnose sollte durch eine histopathologische Untersuchung bestätigt werden. [29] Die Verwendung von chirurgischen Lasern hat auch als Alternative für ONJ Patienten vorgeschlagen worden, die reagieren nicht auf eine konservative Behandlung. [30]

                                    Die Verwendung von hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) Fälle von etablierten ONJ zu behandeln scheint nicht wirksam zu sein. [4, 13, 24, 25] jedoch Hinweise darauf, dass HBO zusätzlich zu einem Absetzen der Bisphosphonat-Therapie Patienten mit Osteonekrose des Kiefers profitieren können. [31] endgültige Beweise anhängig ist, während die Forschung in diesem Bereich fortsetzt. [32]

                                    Ein weiterer möglicher Ansatz beinhaltet chirurgische Manipulation und verwendet Knochen Markierung mit Tetracyclin. In dieser Modalität wird der Patient mit einer Standarddosis von Tetracyclin einige Tage präoperativen behandelt. Während der Operation, wenn Knochen ausgesetzt ist, ist die Wood-Lampe über dem Knochen glänzte. Nekrotische Knochen nicht fluoreszieren und wird entfernt. Das Verfahren wird fortgesetzt, bis die Fluoreszenz beobachtet, was auf die Anwesenheit von vitalen Knochen. [33]

                                    Die American Association of MKG-Chirurgen ein Staging-System für ONJ vorgeschlagen und schlug vor, Behandlungsstrategien (siehe Tabelle 6 aus der Richtlinien Papier angepasst [34]).

                                    Tabelle 6. ONJ Staging System

                                    BRONJ (ONJ) ​​Staging

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