Onychomykose Diagnose und Behandlung …

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Onychomykose ist eine häufige Erkrankung Nagel im Zusammenhang mit erheblichen physischen und psychischen Morbidität. Erhöhte Prävalenz in den letzten Jahren zu einer erhöhten Langlebigkeit zugeschrieben, Komorbiditäten wie Diabetes, eifrige Teilnahme am Sport und Auftreten von HIV. Dermatophyten sind die am häufigsten ätiologischen Mittel beteiligt, insbesondere Trichophyton rubrum und Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. gefolgt von Candida Arten und Nicht Dermatophyten Formen (NDMS). Mehrere klinische Varianten erkannt wurden. Candida Onychomykose betrifft häufiger Fingernägel und wird von paronychia begleitet. NDM Werkzeuge sollten bei Patienten mit Trauma in der Anamnese und der damit verbundenen periungual Entzündung vermutet werden. Die Diagnose wird auf KOH Prüfung, Kultur und histopathologische Untersuchungen von Nagelausschnitte und Nagel Biopsie basiert in erster Linie. Eine ausreichende und angemessene Probensammlung ist von entscheidender Bedeutung, die genaue ätiologische Pilz genau zu bestimmen. Verschiedene Improvisationen wurden verabschiedet die Pilz-Isolierung zu verbessern. Kultur ist der Goldstandard, während die Histopathologie oft zur Diagnose durchgeführt wird, und unterscheiden Onychomykose von anderen Nagelerkrankungen wie Psoriasis und Lichen ruber. Obwohl selten verwendet werden, sind DNA-basierte Methoden wirksam für Mischinfektionen und Quantifizierung von Pilzbelastung zu identifizieren. Verschiedene Behandlungsmethoden einschließlich topische, systemische und chirurgische gewesen used.Topically, Drogen (ciclopirox und Amorolfine Nagellacke) werden durch spezialisierte transungual Drug-Delivery-Systeme geliefert hohe Konzentration und lange andauernden Kontakt zu gewährleisten. Häufig verwendete orale therapeutische Mittel schließen Terbinafin, Fluconazol und Itraconazol. Terbinafin und Itraconazol als kontinuierliche sowie intermittierenden Regime gegeben. Kontinuierliche Terbinafin erscheint das wirksamste Regime für Dermatophyten Onychomykose zu sein. Trotz der guten therapeutischen Ansprechen auf neueren Modalitäten, ist eine langfristige Ergebnis nicht zufriedenstellend aufgrund Therapieversagen, Rückfall und eine erneute Infektion. Um die schlechte Reaktion, neuere Strategien, wie eine Kombination bekämpfen, aufeinander folgend, und ergänzende Therapien vorgeschlagen worden. Am Ende der Behandlung von speziellen Populationen wie Diabetiker, ältere Menschen und Kinder skizziert.

Stichwort:Candida. Dermatophyten, Itraconazol, Nagellack, nicht Dermatophyten Formen, Onychomykose, Terbinafin

Onychomykose ist eine häufige Erkrankung beeinflussen 5,5% der Bevölkerung weltweit und stellt 20-40% aller onychopathies und etwa 30% der kutanen Mykosen. [1] Onychomykose der Fingernägel können zu Schmerzen, Beschwerden und die Beeinträchtigung der / verloren taktilen Funktionen führen. Toenail Dystrophie kann mit dem Gehen, Bewegung, oder die richtige Schuhsitz stören. Darüber hinaus hat Onychomykose sowohl psychosoziale und körperlich schädlichen Wirkungen.

Die Prävalenz von Onychomykose ist von Alter, Beruf, Klima und Reisehäufigkeit bestimmt. Erhöhen Sie in der älteren Bevölkerung, HIV-Infektion oder einer immunsuppressiven Therapie, eifrige Teilnahme am Sport, kommerziellen Schwimmbädern und okklusiven fußabnutzung sind für eine erhöhte Inzidenz verantwortlich. häufig möglicherweise aufgrund häufiger Nagel Schäden durch Sport- und Freizeitaktivitäten [1], [2] Männer sind betroffen. [1] Zehennägel sind etwa sieben Mal mehr betroffen häufig als aufgrund dreimal langsamer Wachstumsrate Fingernägel. [2] Gehen barfuß, tragen schlecht sitzende Schuhe, Nägelkauen (Onychophagia) und das Arbeiten mit Chemikalien weiteren indischen Patienten Onychomykose prädisponieren. [3]

Prädisponierende Faktoren gehören Nageltrauma, periphere arterielle Verschlusskrankheit (PVD), Rauchen und Psoriasis. [1], [2]

Es gibt eine große Vielzahl von Pilzen verursacht Onychomykose, die aufgrund der unterschiedlichen klimatischen Bedingungen zu einem anderen in erster Linie von einem geografischen Bereich variiert. [3]

Dermatophyten sind die häufig verwickelt Erreger in Onychomykose (ca. 90% in Zehennagel und 50% in Fingernagel) am meisten. Dermatophyten Invasion der Nagelplatte ist Tinea unguium bezeichnet. Trichophyton rubrum (T. rubrum) gefolgt Erreger ist die häufigste durch T. mentagrophytes. [1]

Nondermatophyte Formen (NDM) betreffen vor allem Fußnägel und gelegentlich Fingernägel. NDM entfallen 1,5-6% aller Onychomykose, die in zwei Hauptkategorien fallen: erste Gruppe umfasst Pilze, die fast immer von Nägeln als Erreger isoliert werden, wie zum Beispiel Scytalidium dimidiatum und Scytalidium hyalinum ; Die zweite Gruppe wird durch opportunistische Pilze gebildet, die auch als Verunreinigungen isoliert werden können, wie beispielsweise Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus sydowii. und Onychocola canadensis. [1] Bestimmte NDM wie Acremonium Arten können die Nageloberfläche, während andere überfallen wie Scytalidium Arten sind häufiger mit distalen und seitlichen Onychomykose Subungual verbunden. [1], [4] Die Formen werden als Krankheitserreger, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

  1. Nagelveränderungen im Einklang mit der Diagnose.
  2. Positive direkte Mikroskopie visualisieren Hyphen im Nagel Keratin.
  3. Ausfall eines Dermatophyten in der Kultur zu isolieren,
  4. Wachstum von mehr als fünf Kolonien von der gleichen Form in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Nagel Samplings. [5]

Die Beteiligung von Formen sollten in Abwesenheit von Tinea pedis, Geschichte des Traumas, das Vorhandensein von einer oder zwei betroffenen Zehennägel mit periungual Entzündung vermutet werden. [1]

Hefepilze: Früher als Verunreinigungen betrachtet, Hefen werden nun zunehmend als Krankheitserreger in Fingernagel-Infektionen erkannt. Candida albicans entfallen 70% der Fälle, während C. parapsilosis, C. tropicalis. und C. krusei den Rest ausmachen. Candida Onychomykose (CO) zunehmend bei Patienten mit defekt gefunden wird / gesenkt Immunität gegen Alterung Folge, Diabetes, Gefäßerkrankungen, Immunsuppression, und Breitbandantibiotika, und ist bei Patienten mit DiGeorge-Syndrom, Agammaglobulinämie und Thymus Dysplasie üblich. [6] Die chronische Exposition gegenüber Feuchtigkeit und Chemikalien Reinigungsmittel einschließlich und verletzt lokale Immunität aufgrund von Traumata, wie in Hausfrauen, Bauern und Fischer zu sehen, die von Candida Paronychie begleitet Probe mit CO beiträgt. [6] Candida kann eine primäre oder sekundäre pathogen sein. Seine Rolle als primäre Erreger ist bei schweren Immunsuppression wie HIV-Infektionen und chronische mukokutane Candidose (CMC), während sekundäre Invasion fast immer gesehen durch Candida tritt in Fällen mit PVD, Unterernährung und gefährdet lokale Immunität am Nagel komplex. [6] Keratin in der Nagelsubstanz ist bekannt für virulent als ausgezeichnetes Wachstumsumfeld zu handeln Candida Stämme. [6]

Es gibt fünf große klinische Präsentationen von Onychomykose:

  • Distal und seitlichen Subungual Onychomykose (DLSO)
  • Proximale Subungual Onychomykose (PSO)
  • Oberflächliche weiße Onychomykose (SWO)
  • Endonyx
  • Insgesamt dystrophischen Onychomykose (TDO)

Distal und seitliche Subungual Onychomykose

DLSO ist die häufigste klinische Variante beide Finger und Fußnägel zu beeinflussen. Der Pilz tritt über das distale Subungual und seitlichen Nagelrille, dringt in die Hornschicht der hyponychium und / oder Nagelbett, und breitet sich proximal gegen den Strom des Nagelwachstums und anschließend durch die untere Fläche der Nagelplatte, die undurchsichtig wird. Klinisch gibt es Onycholyse und Subungual Lichtschwiele [1], das zur Behandlung von Pilz Proliferation als mycotic Reservoir wirkt. [1] Die häufigste verursachenden Spezies ist T. rubrum gefolgt von T. mentagrophytes, T. tonsurans. und Epidermophyton floccosum.‘Eine Hand zwei Füße’ Tinea-Syndrom ist eine deutliche klinische Muster in DLSO verursacht durch T. rubrum in denen breitet sich der Pilz von der Fußsohle und Palmarfläche der Füße und Hände [Bild 2]. Chronische Dermatophytosis-Syndrom, verursacht durch T. mentagrophytes var. interdigitale beginnt als winzige Plantar Vesikel von 1 mm Größe und Collaretten über die Fußsohlen, dass die Website von reichlich Hyphen sind. Die Bläschen trocknen ein keratinischen collarette verlassen und später auf anderen Websites infiziert werden, vor allem das Nagelbett, was zu DLSO. [2]

Abbildung 1: Distal und seitliche subungal Onychomykose

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Abbildung 2: Eine Hand zwei Füße «Tinea Syndrom

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Proximale subungal Onychomykose

Proximale subungal Onychomykose (PSO) ist eine relativ seltene Unterart mit einer erhöhten Häufigkeit bei Patienten mit AIDS beschrieben. Es wirkt sich Finger- und Fußnägel gleichermaßen und ist in der Regel verursacht durch T. rubrum. mit außergewöhnlichen Berichte Verwicklung T. megnini, T. schoenleinii, und Epidermophyton floccosum. [2] Der Pilz erscheint zuerst von unterhalb des proximalen Nagelfalz, wandert zu der darunterliegenden Matrix und breitet sich dann in distaler Richtung unter der Nagelplatte. Die Infektion erfolgt in der Substanz der Nagelplatte, aber die Oberfläche intakt bleibt. Klinisch gibt es Subungual Lichtschwiele, quer Leukonychie und proximalen Onycholyse [3] und schließlich Zerstörung des proximalen Nagelplatte. [1] Periungual Entzündung kann mit eitriger Ausfluss gekennzeichnet, schmerzhaft und in Verbindung gebracht werden.

Abbildung 3: Proximale Onychomykose Subungual

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Oberflächliche weiße Onychomykose

SWO ist ein charakteristisches Muster hauptsächlich Fußnägel zu beeinflussen, in denen die Nagelplatte der primäre Ort der Invasion ist. T. mentagrophytes var. interdigitale für die meisten Fälle verantwortlich ist (gt; 90%). Es kann verursacht werden durch T. rubrum und manchmal durch NDM wie Acremonium Spezies, Aspergillus terreus. und Fusarium oxysporum. Klinisch kleine, gut abgegrenzte opaken weißen Inseln sind, die auf den dorsalen Nagelplatten [4], die in einer rauen und krümelig Aussehen des Nagels koaleszieren resultiert. [1] SWO betrifft in der Regel eine einzelne Zehennagel und eine diffuse Beteiligung des Nagels zeigen. Der Nagel wird bröckelig und diffus undurchsichtig mit variabler Pigmentierung. Bei Kindern kann Nagel homogen weiß, opak und flexibler geworden. SWO durch Candida mehrere Finger- und Fußnägel genutzten Tierart wurde bei Frühgeborenen geboren zu Müttern mit vaginalen Candidose gesehen. [1], [6] Baran et al. [7] haben eine Klassifizierung von SWO wie vorgeschlagen: klassische SWO; Dual Invasion der Nagelplatte, oberflächlich und ventralen; und die Pseudo-SWO mit tiefen Pilz Invasion der Nagelplatte. [7]

Abbildung 4: Oberflächliche weiße Onychomykose durch nondermatophtytic Schimmelpilze verursacht

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Endonyx Onychomykose ist invasion der Nagelplatte, wo die Infektion aus der Pulpe beginnt wie in DLSO, sondern das Nagelbett zu infizieren, dringt der Pilz das distale Nagelkeratin der Nagelplatte, wo sie milchig weiße Flecken ohne subungual Hyperkeratosis oder onycholysis bildet. Es wurde beschrieben, mit T. soudanense und T. violaceum Infektionen.

Insgesamt dystrophischen Onychomykose

Es ist die totale Zerstörung der Nagelplatte, wo der Nagel bröckelt und verschwindet eine verdickte abnormal Nagelbett Halte keratotisch Nagel Schutt verlassen [5]. Es kann in zweiter Linie als das Endergebnis von jedem der vier Hauptmuster auftreten. Primäre TDO ist bei Patienten nur beobachtet von CMC oder den immundefizienten Staaten leiden, wo die Verdickung der Weichgewebe führt zu einer geschwollenen distalen Phalanx, die mehr bauchige als clubbed ist und die Nagelplatte ist verdickt, undurchsichtig und gelb in der Farbe braun.

Abbildung 5: Gesamt dystrophischen Onychomykose der linken großen Zeh

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Es wirkt sich häufig Fingernägel und fast die Hälfte des Fingernagels bezogenen Onychomykose sind aufgrund Candida Spezies. [6] CO wird häufiger bei Frauen möglicherweise aufgrund von Selbst Impfung von Nägeln aus vaginalen Candida Flora berichtet. Häufige Umgang mit Wasser und Seife während der Hausarbeit kann auch beitrags sein. [6] CO kann auf folgende Weise vor:

Candida Paronychie: In den meisten Fällen von CO, Invasion der Nagelplatte erfolgt sekundär über weiche Gewebe rund um den Nagel. Es ist schmerzhafte Schwellung und Rötung des proximalen und seitlichen Nagel Falten. Die Infektion der Nagelmatrix führt quer Vertiefungen als Beau-Linien in der Nagelplatte bekannt [6]. Das Endergebnis ist eine grobe, unregelmäßige, konvex, und schließlich dystrophischen Nagel. [1], [6] Es gibt keine subungual Hyperkeratosis und der Nagel nicht zerbröckelt wie in TDO entfernt.

Abbildung 6: Candida Onychomykose von langer Dauer mit Paronychie

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Candida Granulom: Dies ist eine seltene Darstellung hauptsächlich bei Patienten mit CMC und gekennzeichnet durch Invasion der gesamten Dicke des Nagels durch Candida gesehen. [6] Progressive Verdickung des Nagels und Schwellung des proximalen und seitlichen Nagel Falten kann einstelligen Deformierung genannt pseudoclubbing oder Hühnerbein Aussehen führen.

Candida Onycholyse: In dieser Einheit, distale Subungual Lichtschwiele mit einer gelblichen grauen Masse hebt die Nagelplatte mit den daraus resultierenden Onycholyse ab.

Die Diagnose der Onychomykose

Das klinische Bild von Onychomykose kann Hinweise auf den Erreger bereitzustellen; Doch manchmal, das Aussehen von verschiedenen Pilzarten verursacht werden, können nicht mehr zu unterscheiden. Es ist wichtig, den ursächlichen Pilz zu identifizieren, bevor die Behandlung Initiieren weil einige Therapien effektiver gegen bestimmte Organismen sind als andere.

Probenentnahme: Die richtige Probenentnahme ist wichtig, falsch negative Ergebnisse zu vermeiden und Verunreinigungen zu beseitigen. Getrennte Proben sollten von Finger- und Fußnägel, assoziiert Tinea pedis oder manuum erhalten werden. [2] Die Probe erhalten werden sollte, wenn der Patient sowohl topischen und systemischen Antimykotika für 2-4 Wochen ausgeschaltet war. Feine Späne oder winzige Ausschnitte bevorzugt. Die Proben müssen nicht in feuchten Medien gehalten werden schnelle Vermehrung von Bakterien und Pilzsporen zu vermeiden und sollten innerhalb einer Woche bearbeitet werden. [1]

Die gesamte Nagelgerät sollte gründlich mit Alkohol gereinigt werden. Der betroffene Nagelbett sollte durch Entfernen der onycholytic Nagelplatte mit einem Nagelknipser und Abkratzen der hyperkeratotic Nagelbett mit einem festen oder Einweg-Skalpell oder Küretten und äußerste Schutt ausgesetzt werden sollten entsorgt werden. [2] Die Probenahme von distalen Nagelplatte sollte vermieden werden, da sie häufig Verunreinigungen enthält, die das Wachstum von pathogenen Pilzen verdunkeln kann. Bevorzugte Stellen für die Probenentnahme in verschiedenen klinischen Varianten sind in [Tabelle 1] aufgeführt.

Tabelle 1: Seiten für die Probenentnahme

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Direkte Mikroskopie ist die schnellste und einfachste Methode Nagelpilzinfektion zu bestätigen. Die Probe kann in einer Lösung von 10-30% KOH oder NaOH, vermischt mit 5% Glycerol montiert werden, erwärmt Lipiden zu emulgieren und untersucht zuerst unter 10 und dann unter 40 Vergrößerung. Eine alternative Formulierung besteht aus 20% KOH und 36% DMSO, die eine schnelle Methode für die Diagnose von Mykosen ohne Heizung liefert und Proben länger zur erneuten Prüfung. [2] Der Nagel wird für Pilzhyphen, arthrosporentragende oder Hefeformen sucht. Pilzelemente sollten aus Artefakte einschließlich Lipidvesikel, Luftblasen, Muskelfasern und mosaic Pilzen zu unterscheiden. [2] Die Probe kann mit Chlorazol schwarz oder Parkers blauer Tinte counterstained werden. Chlorazol betont die Hyphen durch die Kohlenhydrat-reiche Wand Färbung ohne möglichen Verunreinigungen wie Baumwolle oder elastischen Fasern Färbung. Calcofluor white (CW), a fluorescent dye, which also stains chitin in the fungal cell wall, has a sensitivity of 92% and specificity of 95%, but requires a fluorescent microscope. [8] Die direkte Mikroskopie stellt die Anwesenheit oder Abwesenheit von Pilzen, aber die spezifischen Pilz nicht identifizieren können oder von Pilzen nonviable tragfähige unterscheiden.

Kultur ist von wesentlicher Bedeutung für die Diagnose und die Ermittlung der genauen ursächlichen Pilz bestätigt. Die Hälfte der Probe für die Kultur werden sollte, auch gesendet, wenn eine direkte Mikroskopie negativ ist. Verschiedene Medien zur Kultivierung von Nagelproben verwendet werden, umfassen:

  • Primärmedium — mit Cycloheximid gegen die meisten NDM und Bakterien, z.B. DTM , Mycosel (BBL) und mycobiotic (DIFCO)
  • Sekundäre Medien wie Sabouraud-Glucose-Agar (SGA), Littman des Oxgall Medium und Kartoffel-Dextrose-Agar (PDA), die frei von Cycloheximid sind und die Isolierung von NDM ermöglichen. Antibiotika wie Chloramphenicol und Gentamycin können SGA oder PDA zugegeben werden bakterielle Kontamination zu beseitigen. Die Proben sollten bei 25-30 inkubiert werden C. [1]

NDM schneller wachsen als Dermatophyten und produzieren wohlgeformte Kolonien innerhalb 1 Woche. Kolonien von den meisten Dermatophyten sind in der Regel vollständig in 2 Wochen unterschieden. Alle Platten sollten für mindestens 2 Wochen und Abwesenheit von Wachstums gehalten werden nach 3-6 Wochen als negativ interpretiert werden. Obwohl für die Diagnose Goldstandard, der Kultur nimmt eine längere Zeit, und die Ausbeute an positive Kultur ist oft enttäuschend. Falsch negative Ergebnisse können mit unzureichend und unangemessen Nagel Probenahme zu sehen. Die Nagelprobe muss gründlich zerkleinert werden Pilzwachstum zu gewährleisten. [9]

Verschiedene Improvisationen wurden für die Probenentnahme angenommen Pilzausbeute zu verbessern. Shemer et al. [10] gefunden höhere Kultur Empfindlichkeit, wenn die Probe erhalten wurde, mit einem Bohrer zu Kürettage verglichen und von einer proximalen Position. [10] Bohren kann subungually durch die Nagelplatte durchgeführt werden proximalen Nagelmaterial zu erhalten, aber vorübergehende Verformung des Nagels führen kann. [10] Falsch-negative Ergebnisse werden in etwa 10% der Nagelproben unter KOH-Mikroskopie und 20-35% der Kulturen beobachtet. Identifizierung eines bestimmten Pilzes nicht gewährleistet, dessen pathogene Rolle insbesondere bei saprophytischen Pilzen. Reines Wachstum eines Dermatophyten ist leicht zu identifizieren; Jedoch kann das Vorhandensein von Hefen oder Schimmelpilzkolonien oder nicht gemischte Infektion darstellen.

Histopathologie. Histopatholgy von Nagelproben können notwendig sein, wenn KOH und Kultur immer wieder negativ sind bei Patienten mit Verdacht auf Onychomykose. Nail Biopsie ist auch hilfreich bei nonmycotic Nageldystrophie von Psoriasis und Lichen ruber verursacht Differenzierung, sondern kann zu dauerhaften Nageldystrophie verursachen. Alternativ zur histopathologischen Analyse geschickt werden mit Perjodsäure Schiff (PAS) Anfärbung Nagelplatte clipping in einer 10% gepuffertem Formalin Behälter kann. PAS Flecken Glykogen und mucoproteins in der Pilzzellwand und wurde als KOH Vorbereitung und Kultur allein zu sein empfindlicher gefunden (92% vs. 80% bzw. 59%, respectively). [9] Grocott Methenamine Silber und Calcofluor weiß (CFW) Flecken sind selektiver als PAS. Doch im Gegensatz zu Kultur, Histopathologie kann nicht zwischen lebensfähig oder nicht lebensfähiges Organismen unterscheiden, noch hilft es den besonderen Krankheitserreger zu identifizieren. [1, 9] Vital Flecken wie Neutralrot zwischen lebensfähigen und nicht lebensfähigen Elemente bei der Unterscheidung helfen. [1] Letzteres kann jedoch nur auf frische Abstriche von Subungual Lichtschwiele und von Scharren von SWO ausgeführt werden. [4]

Keine Fixiermittel oder Transportmedien sind für die Histopathologie Proben erhalten durch Nagel Clipping erforderlich, die leicht mit begrenzten Anzahl von Serienschnitten innerhalb von 3-5 Tagen bearbeitet werden können. Zusätzlich kann die gesamte Dicke Lamina, die Lage und Invasivität des Pilzes deutlich beobachtet werden, so dass eine pathogene Rolle auf ein bestimmtes Isolat herzustellen. Die histopathologische Verarbeitung und PAS-gefärbten Nagel Clipping können die Ergebnisse so gut wie Nagel Biopsie geben und ist schneller, schmerzlos und wirtschaftlich. [4], [11]

Andere, weniger häufig verwendeten Tests zur Diagnose von Onychomykose umfassen Immunhistochemie und Dual-Flow-Zytometrie besonders für Mischinfektionen zu identifizieren und für die Quantifizierung der Pilzbelastung in den Nagel. DNA-basierte Verfahren wie beispielsweise PCR-RFLP-Assays wurden kürzlich zur Detektion Pilzen verwendet. [12] In einer Studie Kombination von PCR und CFW-Mikroskopie wurde als CFW Mikroskopie und Kultur zu sein empfindlicher gefunden. [13] Die Rolle der Rasterelektronenmikroskopie und konfokale Mikroskopie gegenwärtig hauptsächlich für die Forschung. [14]

Onychomykose, obwohl ein kosmetisches Problem betrachtet, ist eine schwächende Krankheit mit immensen negativen physischen und psychologischen Auswirkungen. Zweitens wird keine spontane Clearing aufzutreten. Darüber hinaus kann nicht vorbehandelte Patienten als Reservoir für familiäre Kontakte wirken und kommunalen Badeplätze kontaminieren können. Bei älteren Patienten kann es zu Cellulitis, während bei Diabetikern führen sie das Risiko der Entwicklung von diabetischen Fuß trägt. All diese Faktoren erfordern Behandlung für Onychomykose. [15], [16]

Trotz der Verfügbarkeit von verschiedenen Behandlungsmethoden für Onychomykose, die Suche nach einem idealen Antimykotikum vor sich geht. Ein ideales Antimykotikum breites Spektrum sein sollte, konzentrieren im Nagelbett und Platte auf einem Niveau giftig für den Pilz aber nicht an den Patienten, erreichen hohe Heilungsraten mit begrenzten Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und minimalen Nebenwirkungen und dennoch wirtschaftlich sein. Es gibt eine große Diskrepanz zwischen den Ergebnissen der verschiedenen Arzneimittelstudien Targeting Onychomykose. Der Hauptgrund hierfür ist der Mangel an Einheitlichkeit bei der Definition und Messung der Heilung. Zweitens werden Wirksamkeitsbewertung oft auf Endbewertung nach 48 bis 52 Wochen, während sie etwa 4-6 Monate dauert, und 12 bis 18 Monate für ein erkranktes Finger- oder Zehennagel ersetzt werden, respectively. Bei der Behandlung von Onychomykose, sind die gewünschten Endpunkte mykologische, klinische und vollständige Heilung. Mykologische Heilung wird als negative Mikroskopie und Kultur definiert; klinische Heilung wird als Nagel ohne klinische Anzeichen von Onychomykose definiert, während eine vollständige Heilung sowohl mykologischen als mit und klinische Heilung definiert ist. In schweren Fällen bis zu 10% der Nageloberfläche ist wahrscheinlich auch nach Erreichen der mykologischen Heilung im Aussehen abnormal zu bleiben. [17] Daher Spiel der Nagelplatte ist eine treffendere Begriff definiert entweder durch klinische Heilung mit 100% Clearance von Zeichen oder klinischen Erfolg mit einer Rest betroffenen Nagel Fläche von weniger als 10% mit Wiederherstellung der normalen Nagelwachstum (mindestens 4 oder 5 mm in 6 Monaten) und keine Anzeichen von Onycholyse, Lichtschwiele, Paronychie, Verfärbung oder Zerbrechlichkeit. [2], [16]

Die Behandlung kann entweder topische, systemische oder eine Kombination von beiden sein.

Indikationen für die topische Monotherapie sind:

  1. Die Beteiligung beschränkt auf distalen 50% der Nagelplatte, 3 oder 4 Nägel Engagement.
  2. Kein Matrixbereich Beteiligung.
  3. Oberflächliche weiße Onychomykose (SWO).
  4. Bei Kindern mit dünnen, schnell wachsende Nägel.
  5. Als Prophylaxe bei Rezidivrisiko bei Patienten.
  6. Patienten, bei denen eine orale Therapie ungeeignet ist.

Eine topische Therapie sollte nicht verwendet werden, wenn Nagel Penetration erwartet wird, nicht optimal sein. [16] Derzeit verwendete topische Antimykotika enthalten Ciclopirox 8% und 5% Amorolfine Lacke. Beide haben ein breites Wirkungsspektrum gegen Hefen, Dermatophyten und NDM. Lacke sind spezialisierte transungual Drug-Delivery-Systeme, die eine nicht wasserlösliche Folie nach dem Auftragen und Verdampfen von Lösungsmittel herzustellen, die mit dem Nagel für lange in Kontakt bleibt. Die Amorolfin Konzentration im Film beträgt 25% nach 5% Lackauftrag. Lackformulierung hilft Reinfektion von propagules in Schuhen bei der Prävention und erhöhen auch Nagel Feuchtigkeit durch semi-Verschluss, wodurch die Bildung und Persistenz von arzneimittelresistenten Pilzsporen zu begrenzen. [2] Amorolfin wurde in der Nagelplatte wesentlich länger als Ciclopirox, so dass eine dauerhaft bestehen bleiben gezeigt "Reservoir-Effekt" einmal wöchentlich Anwendung möglich zu machen. [18] Die klinische Wirksamkeit von Amorolfin wurde berichtet 75-80% liegt. [16] Ciclopirox als Mantel täglich über auf den Nagel aufgetragen und über den bisherigen Anwendungen und wird einmal wöchentlich entfernt. Es ist von der FDA für Onychomykose mit mykologischen Heilungsraten von 46-85% genehmigt, wie in einer Meta-Analyse berichtet. [19] Die häufigsten Nebenwirkungen von Nagellacke sind vergänglich periungual Rötung und Brennen an der Applikationsstelle, und eine bläuliche oder gelbbraune Verfärbung unter Verwendung von Amorolfine die Behandlung auf Absetzen löscht. [20] Es wurden keine systemischen Nebenwirkungen wurden berichtet. Topical Mono trägt jedoch den Nachteil der Notwendigkeit einer längeren Behandlung für mindestens 6 Monate bis zu einem Jahr.

Die orale Therapie wird empfohlen, wenn:

  1. Die Beteiligung von gt; 50% der distalen Nagelplatte / mehrere Nagel Beteiligung
  2. Beteiligung der Nagelmatrix
  3. Die topische Wirkstoffpenetration wird erwartet, dass suboptimal sein.

Oral Antimykotika verwendet Onychomykose zu behandeln sind Griseofulvin, Azole einschließlich Ketoconazol, Itraconazol und Fluconazol, und Allylamin Terbinafin.

Griseofulvin wirkt, indem es die Bildung von mitotischen Spindel blockiert und wirkt nur gegen Dermatophyten. Es dauert eine lange Zeit, um den Nagel und persistiert im Nagel für etwa 2 Wochen nach Beendigung der Therapie zu sättigen. [21] Dies erfordert verlängerte Verabreichung (4-9 Monate und 10-18 Monate für Finger- und Fußnägel, beziehungsweise) und führt zu einer schlechten Compliance. Mykologischen Heilungsraten sind niedrig; rund 70% für Fingernagel und 30-40% für Zehennagel Onychomykose, so dass die am wenigsten bevorzugte Medikament Griseofulvin. Die Dosis für Erwachsene ist 500 mg bis 1 g täglich nach einer fettreichen Mahlzeit zu verabreichen. [15]

azole Antimykotika hemmen Ergosterolsynthese, membrangebundenen Enzymaktivität und Interrupt-Chitin-Synthese reduzieren, durchlässiger zu machen Zellmembran. Ketoconazol ist heute selten, weil die Gefahr von schweren Lebernebenwirkungen eingesetzt.

Fluconazol beides ist sehr wirksam gegen Candida und Dermatophyten. Es wurde in der Nägel innerhalb von 2 Wochen der Therapie und weiterhin für 3-6 Monate nach der Behandlung in hohen Konzentrationen ausgehend erkannt. Schnelle Durchdringung und Neigung in keratinischen Strukturen konzentriert bekommen machen wöchentliche Verabreichung ausreichend. Es ist im Allgemeinen nicht als First-Line-Therapie empfohlen wegen der begrenzten Daten, um ihre Verwendung für Dermatophyten Onychomykose betrifft. Mehrere Placebo-kontrollierten Studien mit Fluconazol-Monotherapie haben mykologischen Heilungsraten mit 36 ​​bis 100% im Bereich berichtet. Die Heilungsraten waren niedriger (31%) im Vergleich zu Terbinafin (75%) und Itraconazol (61%). [22] Zisova et al. [23] berichteten auch eine gute Wirksamkeit von 200 mg Fluconazol in einer wöchentlichen Regimes. Allerdings haben sie höhere wöchentliche Dosen empfohlen (300-450 mg), wenn der säumige Mittel ein NDM ist. [23] Scher et al. [24] berichteten, keinen signifikanten Unterschied in der Wirksamkeit bei Dosierungen von 150, 300 und 450 mg für Zehennagel Onychomykose. [24]

Eine tägliche und zweiten Tag 100 mg / Tag-Regime hatte auch erfolgreich zu sein (80%) berichtet. [2] Die häufigsten unerwünschten Wirkungen sind Kopfschmerzen, Hautausschlag, GI Beschwerden, Schlaflosigkeit und Herzklopfen. [21] Fluconazol hemmt sowohl CYP3A4 und CYP2C9 und eine engmaschige Überwachung erforderlich, wenn durch diese Enzyme mit geringer therapeutischer Breite metabolisiert Medikamente verschreiben. [4] Die gleichzeitige Verwendung von Fluconazol und Terfenadin oder Cisaprid ist kontraindiziert.

Itraconazol ist ein Triazolantimykotikum mit dem breitesten Wirkungsspektrum gegen Dermatophyten, Candida. und NDM. Es ist ein hoch lipophiles Arzneimittel und orale Bioverfügbarkeit wird nach einer vollen Mahlzeit erhöht. Itraconazol wird in den Nagel durch beide Matrix und Nagelbett eingebaut und ist in den Nagel so früh wie 7 Tage nachweisbar Therapie nach dem Start und dauert bis 6-9 Monate nach der Behandlung für bis. Schnelle Erscheinung, Konzentration und Ausdauer von Itraconazol in der Nagelplatte machen die intermittierende Dosierungsschema so wirksam wie die kontinuierliche. [2] Außerdem ist eine intermittierende Therapie wirtschaftlicher und führt zu einer höheren maximalen Plasmakonzentrationen und niedrigere kumulative Dosis. [21] Itraconazol wird einmal täglich für 3 Monate in einer Dosis von 200 mg oder vorzugsweise als Pulsregime mit 200 mg zweimal täglich für eine Woche jeden Monat. Zwei solche Impulse werden für Fingernagel Onychomykose und drei für Zehennagel Krankheit gegeben. [2] intermittierende Therapie wurde in gleicher mykologischen und höhere klinische Heilung führte, wenn die kontinuierliche Therapie verglichen, in einer multizentrischen, randomisierten Studie. [25] Itraconazol Pulstherapie ist derzeit der FDA zugelassen nur für Fingernagel Onychomykose. Bindung von Itraconazol an Säuger Cytochrom P450 3A4-System in der Leber ist für potentielle Itraconazol Toxizität und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Die häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und gastrointestinale Störungen. Asymptomatischen Leberfunktionsstörungen treten in weniger als 3%. Hepatitis neigt in der Regel nach 4 Wochen mit kontinuierlicher Therapie auftreten. Ein Fall von schwerer Leberfunktionsstörung erfordert eine Lebertransplantation wurde berichtet. [26] Die Überwachung für Leberfunktion bei Patienten mit vorbestehenden Umnachtung, Bezieher Dauertherapie empfohlen für gt; 1 Monat, und bei gleichzeitiger Einnahme von lebertoxischen Medikamenten. Es wird bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz kontraindiziert aufgrund der erhöhten Risiko negativer inotrope Wirkung und trägt daher eine schwarze Box-Warnung in Bezug auf Herzversagen. [27] Aufgrund seiner Fähigkeit, das QT-Intervall verlängern und das Risiko von Arrhythmien, die gleichzeitige Verabreichung von Cisaprid, Pimozid und Chinidin erhöhen kontraindiziert sind.

Terbinafin. ein Allylamin, hemmt Pilz Squalenepoxidase, zu einer Akkumulation von Squalen führt, verantwortlich für seine fungizide Wirkung. in vitro Terbinafin ist fungizid gegen Dermatophyten, NDM (Aspergillus fumigatus und Scopulariopsis brevicaulis ) und C. parapsilosis und pilzhemmende gegen C. albicans. Terbinafin ist gut absorbiert mündlich mit gt; 70% Bioverfügbarkeit. Es ist keratinophile und nachweisbar in den Nagel von 7 Tagen nach der Therapie bis zu 90 Tage nach Behandlungsbeginn und ist von der FDA für die kontinuierliche Behandlung (250 mg täglich) zugelassen für 6 Wochen und 12 Wochen Fingernagel für Zehennagel Onychomykose. Die LION Studie zeigte Überlegenheit der kontinuierlichen Terbinafin in Bezug auf die langfristigen mykologischen und klinischen Heilung und ein geringeres Risiko eines erneuten Auftretens gegenüber intermittierenden Itraconazol. [28] In einer kumulativen Meta-Analyse von randomisierten kontrollierten Studien, mykologischen Heilungsraten von 76 3%, 63 7% und 59 5% wurden mit Terbinafin, Itraconazol Puls und Itraconazol kontinuierlichen Regime berichtet sind. Die entsprechenden Werte für klinische Reaktion waren wie folgt: Terbinafin 66 5%, Puls Itraconazol 70 11%, und kontinuierliche Itraconazol 70 5%. [29] In Bezug auf die langfristige Wirksamkeit, Itraconazol Terbinafin wurde als überlegen, Fluconazol und Ketoconazol. [30], [31] Mehrere intermittierenden Regime von Terbinafin bewertet wurden. Gupta et al. [32] beschäftigt zwei Kurse von Terbinafin (250 mg täglich für 4 Wochen) ohne Terbinafin mit 4 Wochen Pause abwechselnd und fand es als kontinuierliche Terbinafin als wirksam zu sein und wirksamer als Impuls Itraconazol zur Behandlung von Zehennagel Onychomykose. [32] Eine Therapie mit drei wöchentlichen Impulse von Terbinafin (250 mg zweimal täglich für 1 Woche jeden Monat) allein oder in Kombination mit einer topischen Terbinafin wurde auch gefunden, für Dermatophyten Onychomykose wirksam zu sein. [33], [34] Sikder et al. gefunden 4 wöchentliche Impulse von Terbinafin wirksamer zu sein als intermittierenden Itraconazol. [35] Häufige Nebenwirkungen mit Terbinafin sind Magen-Darm-Symptome, Hautausschlag, Juckreiz, Nesselsucht, asymptomatischen Leberwertveränderungen und Störungen schmecken. Schwere Nebenwirkungen sind selten und umfassen Agranulozytose, Hepatitis, akute generali exanthematische Pustulose und Lupus erythematodes. Durch Berichte über das Auftreten von systemischen Lupus erythematodes und anderen Autoimmunerkrankungen bei Patienten Terbinafin empfangen, ist es ratsam, Vorsicht auszuüben, wenn bei Patienten mit bekannter Autoimmunität verwenden. [36] Terbinafin wird durch Cytochrom-P-450-Enzyme metabolisiert und damit Konzentration wird durch Rifampicin und erhöht durch Cimetidin verringert. Es verringert Ciclosporinspiegel und hemmt das Cytochrom-P450-Enzym CYP2D6 verantwortlich für den Stoffwechsel von trizyklischen Antidepressiva, Betablocker, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, und Inhibitoren Monoaminooxidase Typ B.

Ein ciclopirox hydrolacquer auf Basis von wasserlöslichen Biopolymer-Technologie wurde in einer aktuellen Studie als herkömmliche Lack wirksamer zu sein gezeigt. [37] Baran et al. Wirksamkeit von 1% Fluconazol und 20% Harnstoff in einer Mischung aus Ethanol und Wasser, berichtet täglich bei der Behandlung von Onychomykose beeinflussen distalen Nagel verwendet. [38] Vor kurzem wurde Terbinafin Nagel Lösung wirksamer zu sein als ciclopirox in einem Meerschweinchen-Modell gezeigt. [39] Terbinafin Nagellösung wurde auch als sicher und wirksam erwiesen, wenn durch Iontophorese zugeführt. [40] AN2690 ein neuartiges Oxaborol breites Spektrum antimykotische ist mit Eigenschaften entworfen, die für leichteres Eindringen durch die Nagelplatte zu ermöglichen, wurde überlegen haben gezeigt in vitro Penetration im Vergleich zu Ciclopiroxolamin. [41] Neuere Strategien Nagelpenetration von topischen Medikamenten zu verbessern, umfassen die Verbesserung Penetration durch Iontophorese, physikalische Modalitäten wie manuelle und elektrische Nagelabrieb, Säureätzen, Mikroporation, die Anwendung von Niederfrequenz-Ultraschall, Laser nail Ablation, und die Verwendung von Chemikalien, die aufweisen ungual Enhancer-Aktivität. [42] Die neueste Ergänzung in der armamentarium für Onychomykose ist die Lasertherapie. Landsman et al. [43] berichteten über die Wirksamkeit von Noveon Dual-Wellenlänge (unter Verwendung von 870-nm, 930-nm-Licht) im nahen Infrarot-Diodenlaser zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Onychomykose. [43] Eine neuartige 0,65 Millisekunde gepulster Nd: YAG-1064-nm-Laser und Femtosekunden-Infrarot-Titan-Saphir-Laser sind ebenfalls vielversprechende Ergebnisse gezeigt. [44], [45] Die photodynamische Therapie wurde ebenfalls mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt worden. [46], [47] Dai et al. [48] ​​zeigten die Wirksamkeit von topischen keimtötende UVC-Strahlung bei der Behandlung von Onychomykose. [48]

Unter den systemischen Therapien, Voriconazol, ein neues Azol antimykotische gefunden wurde niedrigen MIC gegen Dermatophyten zu haben, Candida und NDM in einer aktuellen Studie. Allerdings ist die aktuelle Benutzung invasive Erkrankungen bei immungeschwächten Patienten begrenzt und ist nicht als First-Line-Therapie bei Onychomykose empfohlen. [49] Die Wirksamkeit und Sicherheit von ravuconazole 200 mg / Tag bei der Behandlung von Onychomykose in einer Studie berichtet, muss eine weitere Bestätigung. [50]

Trotz nachgewiesener Wirksamkeit von oralen Antimykotika, ist das klinische Ergebnis oft bei weitem nicht zufriedenstellend. Unweigerlich sind mykologischen Heilungsraten über 30% besser als die klinische Heilungsraten in den meisten Studien und Rate Therapieversagen selbst in den besten klinischen Studien mindestens 25%. [17] In einem Versuch, die Heilungsrate zu verbessern und Rückfall zu reduzieren, hat die Verwendung der Kombinationstherapie erforderlich werden. Wirkstoffpenetration kann in den seitlichen Grenzen des Nagels mit einer oralen Therapie nicht optimal sein, während die topische Therapien nicht tiefere Schichten des Nagels eindringen können. Oral Medikamente sammeln sich schnell in das Nagelbett, während die topische Therapien die Nagelplatte einschließlich der seitlichen Ränder eindringen. [17] Signifikante Spiegel von oralen Medikamenten einige Zeit dauern, zu entwickeln, während Amorolfine den Nagel innerhalb von wenigen Stunden nach der Behandlung erreicht. Außerdem binden orale Medikamente an die Matrix Gewebe und bleiben auch nach dem Absetzen der Behandlung beibehalten. Die Kombination von oralen und topischen Medikamenten kann Reduzierung der oralen Dosierung erlauben zu einer erhöhten Toleranz des Patienten und Compliance führt, während die Wirksamkeit zu verbessern und einen Rückfall zu reduzieren. In einer offenen, randomisierten Studie, mykologischen Heilungsraten von 83% bei Patienten von Zehennagel Onychomykose Empfang Itraconazol und Amorolfine Lack gelöst, wie es zu 41% bei Patienten im Vergleich Itraconazol allein erhielten für 12 Wochen. [51] In einem ähnlichen Versuch, eine Kombination von oralen Terbinafin und Amorolfine Lack erreicht eine mykologische Heilungsrate von 27% in 12 Wochen zu 17% bei Patienten im Vergleich Terbinafin allein erhielten. [52] Ebenso Kombination mit chirurgischen Therapien wie körperliche debridement können die Pilzbelastung reduzieren und Wirkstoffpenetration unterstützen. [16] Die Kombination Regime können parallel verabreicht werden für Patienten (beide orale und topische Medikamente gleichzeitig gegeben) wahrscheinlich Therapie oder nacheinander (Gabe von oralen Medikament durch topische gefolgt allein) zum Scheitern verurteilt. [53]

Ergänzende Therapie beinhaltet die mikroskopische Untersuchung und Kultur nach 24 Wochen oder 6 Monate der Therapie und verlängert die orale Gabe von Anti-Pilz (4 Wochen täglicher Terbinafin oder einem anderen Impuls von Itraconazol) bei Patienten nach Einleitung, die positiv zu finden sind. Dies basiert auf der Überzeugung, dass es ein Fenster der Gelegenheit für Booster-Therapie bis 6-9 Monate nach Beginn der Therapie, während der Restwirkstoffkonzentration kann noch kann nur innerhalb der Nagel und einen kurzen Ausbruch von zusätzlichen Therapie während dieser Zeit festgestellt werden sein ausreichende Härtung zu produzieren vor allem bei Patienten, die eine Therapie zum scheitern verurteilt sind. [2]

Sequenzielle Therapie kombiniert Verwendung von zwei oralen Antimykotika auf zwei verschiedenen Wegen in Ergosterol Stoffwechsel wirkt. Als Ergebnis wird die Dauer der Behandlung und kumulative Arzneimittelexposition zu jedem antimykotische reduziert. Patienten werden zwei Impulse von Itraconazol mit einem oder zwei Impulsen gefolgt von Terbinafin gegeben. Die Ergebnisse wurden im Vergleich zu Patienten 3-4 Impulsen von nur Terbinafin zu empfangen. Vollständige Heilung wurde bei 52 gegenüber 32% der Patienten gesehen sind. Itraconazol wurde vor Terbinafin verabreicht, da erstere im Plasma von 10-14 Tagen nach Abschluss einer Puls kaum nachweisbar ist. [54]

Gesteigerte orale antimykotische Behandlung und steigerte antimykotische topische Behandlung

Die verstärkte orale antimykotische Behandlung (Boot) ist so konzipiert, um ruhende Chlamydosporen und Arthrokonidien innerhalb der Nagelplatte zu zielen empfindliche Hyphen zu produzieren, die weniger refraktär antimykotische Behandlung. [2], [16] Dies wird durch die Sicherung ein Stück Saboraud-Dextrose-Agar auf den betroffenen Nagel Platte für 48 Stunden nach Wochenimpuls von Itraconazol durchgeführt. Eine Pilotstudie vorgeschlagen, dass dieses Protokoll die mykologische Heilungsrate im Vergleich zu herkömmlichen Behandlungen verbessert (gt; 90%). [55] Ein ähnlicher Ansatz wird antimykotische topische Behandlung (BATT) gesteigert werden, entwickelt, um die therapeutische Wirksamkeit von Amorolfine Nagellack zu verbessern. [56] Diese Therapien jedoch das Risiko einer Überstimulation und systemische Ausbreitung von Pilzen führen, die nicht anfällig für das antimykotische Mittel sind und daher noch nicht allgemein akzeptiert.

Chirurgische Methoden können Teil (Debridement) oder ganz (Ausriss) zu entfernen der Nagelplatte verwendet werden. Teilweise Entfernung ist eine wirksame Option bei Patienten mit seitlichen Nagelplatte Beteiligung oder mit onycholytic Taschen auf der Unterseite des Nagels mit einer Längs Spitze / Dermatophytom gefüllt. Solche Verfahren können auch mit oralen und / oder topische Behandlungen kombiniert werden. Nägel können mit einem Kohlendioxid-Laser entfernt werden. Chirurgische distale Entfernung ist eine schmerzhafte Prozedur und trägt das Risiko einer Infektion und abnormal Nagel nachwachsen (distalen Nagel Einbettung). malaiisch et al. [57] gefunden Kombination von Debridement und Nagellack-Applikation (76,7% mykologische Heilungsrate) allein wirksamer als Debridement zu sein. [57] Allerdings Grover et al. [58] nicht ermutigende Ergebnisse finden, wenn chirurgische Nagel Ausriss für einzelne Nagel Onychomykose mit topische antimykotische Cremes kombiniert wurde. [58]

Chemische Nagel Ausriss umfasst die Anwendung von Keratolytika wie 40% Harnstoff auf den betroffenen Nagel, die anschließend getrimmt werden kann. Chemical avulsion reduziert die Pilzbelastung in einem geringeren Ausmaß als chirurgisches Ausriss. Es sollte für Patienten mit sehr dicke Nägel und für Patienten ungeeignet für die mechanische Entfernung reserviert werden. Nail Ausriss wird in der Regel nicht mit mehreren infizierten Fußnägel bei älteren Patienten und bei Patienten indiziert. Neben Ausriss, Schmirgelpapier fraises mechanischen Nagel Abrieb mit oder eine High-Speed-Handstück zu Beginn der Behandlung mit Antimykotika Nagellack verringert die kritische Pilzmasse und unterstützt das Eindringen des topisches Mittel in die tiefsten Schichten Nagel. [2]

NDM sind oft schwer zu beseitigen und erfordern in der Regel eine Kombination von Ansätzen zum Erfolg zu erzielen. Obwohl neue Antimykotika besonders Itraconazol ein breites Wirkungsspektrum haben, gibt es Mangel an Daten aus größeren klinischen Studien seine Wirksamkeit bei NDM Onychomykose und Behandlungsmethoden in Bezug auf nicht gut standardisiert. Tosti et al. [5] in ihrer Studie über 59 Fälle von NDM, berichtet bessere Heilungsraten mit einer Kombination von topischen Behandlung und chirurgischen Ausriss einer (

60%) im Vergleich zur Monotherapie mit Terbinafin oder Itraconazol allein (20% Acremonium Arten, 29% Fusarium. und 42% Scopulariopsis brevicaulis ). [5] Aspergillus ist die einzige Ausnahme, die entweder mit Terbinafin oder Itraconazol gut auf eine systemische Therapie reagiert. [59], [60] Terbinafin gut zu haben, wird angenommen, in vitro antimykotische Wirkung gegen Scopulariopsis Spezies [61] In Bezug auf die klinische Präsentation kann SWO mit Abrieb der Nageloberfläche durch topische Therapie mit Nagellacke gefolgt behandelt werden. Die systemische Therapie sollte hinzugefügt werden, wenn SWO aus proximalen Nagelfalz stammt. DLSO kann mit Itraconazol oder Terbinafin-Therapie behandelt werden. Jedoch Dauer der Therapie im Vergleich zu Dermatophyten verlängert werden kann. Die Behandlung anderer Formen ist oft schwierig und kann Kombination von oralen, topischen und chirurgische Verfahren erfordern. [60]

CO reagiert auf sowohl systemische und topische Behandlung und beide Itraconazol und Fluconazol sind ebenso wirksam. Itraconazol kann als kontinuierliche oder Impulsregelung verwendet werden. Fluconazol ist gegeben als 50 mg / Tag oder 300 mg / Woche für mindestens 4 Wochen fortgesetzt werden Fingernagel und 12 Wochen für Zehennagel Onychomykose. [60] Rigopoulos et al. [62] gefunden Kombination von Amorolfin Nagellack und 2 Impulse von Itraconazol zu sein, wie sicher und wirksam und weniger teuer als eine Monotherapie mit 3 Pulsen von Itraconazol in mäßigen bis schweren Fällen von CO. [62]

Onychomykose Rückfall ist als die Rückkehr der Infektion definiert, was auch immer Zeit abgelaufen ist. Es kann entweder eine Reinfektion oder Wiederholung fällig. Recurrence ist als die Rückkehr der Krankheit innerhalb eines Jahres nach der Therapie Abschluss definiert. Reinfektion impliziert die Infektion Vertrags nach vollständiger Heilung erreicht zu haben, in der Regel nach einem Zeitraum von einem Jahr. [63] Reinfektion zeigt in der Regel die Veranlagung eines Individuums gegen eine Infektion zu erwerben, die auf Faktoren wie Alter, genetische Faktoren zurückzuführen ist, Beruf, Klima, die Natur und das Ausmaß der Erstinfektion oder das Vorhandensein von Tinea pedis und Komorbiditäten wie Diabetes und Immunsuppression.

Therapieversagen auftreten aufgrund verschiedener Ursachen kann die mangelnde diagnostische Genauigkeit umfassen, unangemessene Wahl der antimykotischen oder Art der Lieferung, die Anwesenheit von ruhend Konidien, sequestrated Myzel Taschen oder resistente Pilzarten, oder das Fehlen einer konsequenten Durchdringung. [4] Bestimmte prognostische Faktoren können dazu beitragen, die Auswahl der therapeutischen Mittel, die Dauer der Behandlung und die Dauer der Follow-up bestimmen und dadurch bei der Identifizierung von Fällen erfordern längere Behandlung kann helfen, die Chancen des Scheiterns / Rückfall [Tabelle 2] und [Tabelle 3 reduziert ]. Spikes beziehen sich auf die gelbliche, hyperkeratotic Band von Nagel, der proximal in Richtung der Matrix fortschreitet, während Dermatophytom zwischen der Nagelplatte und Nagelbett die dicke Masse von Pilzhyphen und nekrotischen Keratin ist. [63] Ratajczak-Stefa ska et al. [64] berichteten wiederholt Monotherapie mit Terbinafin oder Itraconazol die am wenigsten effiziente Therapie für rezidivierende Onychomykose zu sein. Kombination von Itraconazol und Pentoxifyllin oder Itraconazol und topische Amorolfin gefunden nützlicher sein. [64]

Tabelle 2: Ungünstige prognostische Faktoren [63], [65]

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