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Die Premier GI Clinical Meeting & Nachdiplomstudium
14-19, Oktober 2016

Erratum

Asher Kornbluth, David B. Sachar und die Praxis Parameter Committee der American College of Gastroenterology

Im Interessenkonflikt Abschnitt des Artikels hätte sterben Finanzielle Unterstützung Abschnitt Erklärt, dass «keine Unterstützung Amt für diese Arbeit zur verfügung Wurde Gestellt.» Der Verlag bedauert jegliche Verwirrung diese falschen Angaben Entstanden Sind.

Das Korrigierte Potential Konkurrierende Unterabschnitt Interessen für Dr. Kornbluth ist Wie folgt: «Asher Kornbluth ist ein Berater für Salix Pharmaceutical, Shire Pharmaceutical, Procter & Gamble Pharmaceutical, Centocor, und Prometheus Labor und Hut Forschungsunterstützung von Salix Pharmaceutical, Procter and Gamble Pharmaceuticals erhalten, und Centocor Inc. Er ist auch über den Lautsprecher des Bureau of Salix Pharmaceutical, Shire Pharmaceutical, Procter & Gamble Pharmaceutical, Centocor, Prometheus und Axcan Pharma. «

Auch in der Interessenkonflikt Abschnitt, Dr. Sacher Potential konkurrierender Interessen Aussage Würde nicht berücksichtigt. Es Ist Wie folgt: «David Sachar als Gutachter für Dient sterben Kläger in Einems Rechtsstreit behaupten, dass Isotretinoin Eine Ursache für Ihre entzündlichen Darmerkrankungen Wurde Er hat keine andere Interessenkonflikte zu berichten..»

abstrakt

Asher Kornbluth, MD 1. David B. Sachar, MD, MacG 1 und The Practice Parameter Committee der American College of Gastroenterology

1Dr. Henry D. Janowitz Abteilung für Gastroenterologie, Samuel Bronfman Department of Medicine, der Berg Sinai School of Medicine, New York, New York, USA

Richtlinien für klinische Praxis sterben richten Sich auf bevorzugte Ansätze für sterben medizinische Probleme zeigen, Wie Durch wissenschaftlich Forschung etabliert Fundierte. Doppelblinden, placebokontrollierten Studien Sind wünschenswert, Aber compassionate use Berichte und Experten-Review-Artikel Werden in Einer gründlichen Überprüfung der Literatur durchgeführt Durch Medline mit der National Library of Medicine verwendet. Wenn nur Daten, sterben nicht objektiv Kontrolle zur verfügung Stehen Standhalten Wird, Wird Eine Empfehlung als Konsens von Experten identifiziert. Richtlinien Gelten für alle Ärzte, Die das Thema unabhängig von Spezialausbildung oder Interessen adressieren und zielen darauf ab, sterben vorzuziehen, um anzuzeigen, Aber nicht unbedingt sterben einzig akzeptable Ansatz für ein bestimmtes Problem. Richtlinien Sollen flexibel sein und von Müssen Pflegestandards unterscheiden Zu, sterben unflexibel Sind und selten verletzt. Angesichts der vielzahl von Besonderheiten in Jedem Gesundheitsproblem Muss der Arzt immer wählen Sie den Kurs bin auf den einzelnen Patienten und Variablen in der Existenz im Augenblick der Entscheidung sterben Besten. Richtlinien Werden unter der Schirmherrschaft des American College of Gastroenterology und seine Praxis Parameter Ausschuss und Genehmigt Durch das Kuratorium Entwickelt. Jeder Würde intensiv überprüft und überarbeitet Von dem Ausschuss, andere Experten Auf dem Gebiet, Ärzte, sie benutzen Werden, und Spezialisten in der Wissenschaft der Entscheidungsanalyse sterben. Die Empfehlungen Der Status Status der einzelnen Leitlinien Sind DAHER gültig zum zeitpunkt der Komposition als auf der Basis der Daten zur verfügung. Neue Entwicklungen in der Medizinischen Forschung und für JEDE Leitlinie einschlägigen Praxis etabliert und bei VERÖFFENTLICHUNG Informationen Informationen angegeben zu Einems ZeitPunkt überprüft Werden weiterhin Gültigkeit zu gewährleisten. Die Empfehlungen Werden auf der Ebene der evidenzbasierten gefunden. Grade A Empfehlungen implizieren, Dass es stimmt Ebene 1 Evidenz (randomisierte kontrollierte Studien), zeigt sterben Besoldungsgruppe B, die Evidenzgrad Würde 2 oder 3, sterben Kohortenstudien oder Fall-Kontroll-Studien SIND STERBEN. Grade C Empfehlungen basieren auf Ebene 4 Studien Krieg bedeutet Fallserien oder schlechte Qualität der Kohortenstudien und Grad D Empfehlungen basieren auf Ebene 5 Beweis, Krieg bedeutet Gutachten.

Korrespondenz: Asher Kornbluth, MD, Dr. Henry D. Janowitz Abteilung für Gastroenterologie, Samuel Bronfman Department of Medicine, Mount Sinai Medical Center, 1751 York Avenue, New York, New York 10128, USA. E-mail: asher.kornbluth@mssm.edu

Einführung

Colitis ulcerosa (UC) ist eine chronische Krankheit, sterben Durch diffuse Schleimhautentzündung auf den Dickdarm beschränkt gekennzeichnet. Es Beinhaltet das Rektum in ETWA 95% der Fälle und proximal in Einer symmetrischen, umlaufenden, und ununterbrochene Muster erstrecken Teile oder sterben Gesamtheit des Dickdarms zu involvieren. Das Markenzeichen der Klinischen Symptom ist blutiger Durchfall oft mit prominenten symptome der rektalen Dringlichkeit und Harndrang. Der klinische Verlauf ist von Exazerbationen und Remissionen gekennzeichnet, sterben spontan oder als Reaktion auf Behandlung sterben Veränderungen oder interkurrente Krankheiten auftreten können (1, 2). UC Betrifft ETWA 500.000 Menschen in den Vereinigten Staaten Mit Einer Inzidenz von 8-12 pro 100.000 Einwohner pro Jahr; Inzidenz Relativierung Konstant über Die letzten Fünf Jahrzehnte (3-8) geblieben sterben.

Die Krankheit für ein Viertel Millionen Arztbesuche pro Jahr, 30.000 Krankenhauseinweisungen und den VERLUST von über Einer Million Arbeitstage pro Jahr (9). Die direkten Medizinischen Kosten übersteigen allein vier Milliarden Dollar jährlich, Mit geschätzten Krankenhauskosten von mehr als US $ 960.000.000 (10, 11) und Medikamentenkosten von $ 680.000.000 (11).

Empfehlungen fur die und beurteilung Diagnostizieren

Bei Einem Patienten mit persistierendem blutiger Durchfall, rektale Dringlichkeit oder Harndrang, Stuhluntersuchungen und Sigmoidoskopie oder Koloskopie und Biopsie Präsentieren sollte durchgeführt Werden, um das Vorhandensein von ulcerosa zu bestätigen und das Vorhandensein von infektiösen und nicht-infektiösen Ursachen auszuschließen. Charakteristisch endoskopischen und histologischen Befunde mit negativen Bewertung für infektiöse Ursachen Wird diagnostizieren von UC sterben vorschlagen.

Sterben diagnostizieren von UC ist klinisch vermutet und Durch Die entsprechenden Erkenntnisse über proctosigmoidoscopy oder Koloskopie, Biopsie, und Durch negativen Stuhluntersuchung auf infektiöse Ursachen (12) Unterstützt. Anfragen sollten in BEZUG auf Faktoren gemacht Werden, STERBEN verschärfen symptome von UC möglicherweise; z.B. Raucherentwöhnung oder nichtsteroidale entzündungshemmende Drogenkonsum oder möglicherweise Isotretinoin (13-16). Infektionen können Auch klinische Befunde nicht von idiopathischer UC, so microbiologic Studien zur Bekämpfung von bakteriellen Infektionen (einschließlich spezifischer Tests für Produzieren Escherichia coli 0157: H7) und Parasitenbefall Eulen serologische Tests für Amöbe, Wenn Der klinische Verdacht hoch ist, sollte in Jedem Neuen Patienten (17) durchgeführt Werden und sollte bei Patienten in Remission oder mit leichter, stabiler symptome, sterben unerwartet Entwickeln Eine schwere betrachtet Werden oder atypischen Exazerbation (18, 19). Ebenso Patienten sterben vor Kurzem in ein Krankenhaus oder mit Antibiotika Behandelt Zugelassen gerechnet gerechnet wurden, sollte HABEN Hocker geprüft für Clostridium difficile. obwohl Antibiotika-assoziierter Diarrhoe, Auch vorhanden sein Können, mit Einem negativen Test für C. difficile Toxin. Die Inzidenz von C. difficile in UC (20-23), und bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) der Patienten steigt sie mit Einems schwereren Verlauf, Eine Größere Länge des Krankenhausaufenthaltes, Höhere Finanzielle Kosten, Höhere Wahrscheinlichkeit für Kolektomie und erhöhte Mortalität (22, 24 zugeordnet ist,) . Mehrere Stuhltests Infos FINDEN wegen der häufigen falsch-negativen Ergebnisse für sterben diagnostizieren erforderlich Wir Wir sein (22, 24, 25).

Proctosigmoidoscopy oder Koloskopie Wird Schleimhautveränderungen charakteristisch für UC offenbaren sterben, sterben aus VERLUST des typischen Gefäßmuster, Granularität, Brüchigkeit und Ulzerationen (26-28). Diese Veränderungen beinhalten typischerweise sterben distale Rektum Sowohl endoskopisch und histologisch (29) und verlaufen proximal in Einems symmetrischen, kontinuierlich und Umfangsmuster alle oder ein Teil des Dickdarms zu involvieren. Allerdings Fleckige isoliert cecal Entzündung ist oft mit sonst nur distalen Krankheit (30) in der UC-Patienten gesehen. Eine Behandlung BEREITS erhalten HABEN, Wobei in diesem Fall selektive Heilung in Sprungbereichen und rektale Sparing geführt HABEN Kanns Diese endoskopischen Funktionen Können nicht in Einer typischen Art und Weise in UC-Patienten, zu sterben. Da keines dieser endoskopischen Befunde spezifisch für UC ist, histologischen Befunde aus Biopsien erhalten Wird, Kann in der Differentialdiagnose (31) hilfreich sein. Bildgebung des Dünndarms Kanns Auch hilfreich sein, sterben, ideal für diagnostizieren von Morbus Crohn (CD) betrachtet Werd (32, 33).

Bei den Patienten mit akutem Ausbruch blutiger Durchfall, Kanns Schleimhaut Biopsie helfen UC von infektiösen Kolitis unterscheiden sterben. In UC, häufiger als in infektiöse Kolitis, zeigt sterben Schleimhaut Trennung, Verzerrung und Atrophie der Krypten; chronische Entzündungszellen in der Lamina propria; Vorzugs Homing von Neutrophilen ein Kryptenepithel; erhöhte Anzahl von Lymphozyten und Plasmazellen in der Krypta Basen; «Fehlbetrag» von Krypten nicht auf Muscularis mucosae erreicht sterben; und basale lymphatischen Aggregaten (12, 34-36). Zottig Schleimhaut Architektur und Paneth Zelle Metaplasie auf Rektumbiopsie Sind weitere Merkmale, sterben diagnostizieren von UC begünstigt (37). Kryptenabszessen, andererseits Sind Eine unspezifische Anzeichen von Entzündung und keine bestimmte Diagnose (38) anzuzeigen. Allerdings ist Eine große, prall, zystische Dilatation mit Einems kleinen Krypta Abszess ist häufiger bei infektiösen oder akut selbstlimitierend ulcerosa, als es in UC ist (12) «Halskette» von Flächen oder quader Zellen Rund um die. CD Kanns Durch bestimmte Histologische Befunde Wie noncaseating Granulome oder Mikroskopische focality vorgeschlagen Werden, Aber Ihre Abwesenheit nicht auszuschließen diagnostizieren sterben. Ferner Kann Selbst in UC oder in Akuten selbstlimitierend ulcerosa, muciphage (oder «cryptolytic») Granulome Kann als Reaktion auf gebrochen Krypten und Bilden DAHER nicht pathognomonische für CD (37). «Rückspül Ileitis» in UC auftreten Können, und als Erscheint mild endoskopisch Ileum-Entzündung; ES ist fast immer MIT Blinddarmentzündung assoziiert und Hut Charakteristische histologischen Befunde von Milden Zottenatrophie und nur verstreut Kryptenabszessen (39).

Andere histologischen Befunde, Die Eine infektiöse Ätiologie umfassen verkäsende oder konfluent Granulome in der Tuberkulose (TB) (oder Weniger Häufig in Bilharziose Könnte darauf hindeuten, Syphilis und Chlamydia trachomatis ), Trophozoiten in amebiasis, Pseudomembranen in C. difficile Kolitis (UC obwohl in Meisten Gefallene von C. difficile Infektion Treten in Abwesenheit von Pseudomembranen) (22), sterben Eizellen in Schistosomiasis und virale Einschlüsse in herpetic oder cytomegalovirale ulcerosa, obwohl diese schnell in immunsupprimierten Patienten Ausschließlich Erscheint (siehe «Empfehlungen für die Behandlung schwerer Colitis sterben»). In der entsprechenden Klinischen einstellungen, Sigmoidoskopie oder Koloskopie und Biopsie Kanns Auch sterben Verschiedenen nichtinfektiöser Kolitiden von UC unterscheiden. Diese bedingungen schließen Ischämie, strahlung, kollagenen und Mikroskopische Kolitis, Arzneimittel- induzierter Kolitis und sterben Einsame rektale Ulkus-Syndrom (38, 40, 41). Segmentale Kolitis mit Divertikulose Verbunden Sind, sterben in der Regel mit schmerzlos Hämatochezie präsentiert in Patienten, STERBEN älter als 60 ist, Wird von der UC Zeichnet Sich Durch seine segmentale Lage in Einems Gebiet von divericula, typischerweise in Sigmas und mit rektalen Sparing (42- 44).

Perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische antikörper (pANCA) gerechnet gerechnet wurden in 60-70% der UC-Patienten identifiziert, Sondern Auch bis zu 40% der Patienten mit CD in. Diese pANCA positive CD-Patienten HABEN EINEN typischerweise Klinischen Phänotyp UC linksseitigen Ahnelt, so allein pANCA Detektion von geringem Wert ist, in Unterscheiden zwischen UC und Crohns Kolitis (45). Jedoch Reaktivität CBIR 1, Einems Anti-Flagellin-antikörper ist vorzugsweise in pANCA-positiven CD-Patienten im Vergleich zu pANCA-positiven UC-Patienten, 44% Gegenüber 4%, BZW. (46). Eine Meta-Analyse von 60 Studien Analysiert Leistungsmerkmale von pANCA und anti-Saccharomyces cerevisiae-Antikörpern in 3.841 UC-Patienten und 4.019 CD-Patienten gefunden Eine Spezifität von 89% pANCA für UC, Aber Nur eine Sensitivität von 59%. Für Patienten mit CD, Eine positive Anti-Saccharomyces cerevisiae-Antikörpern mit Einer negativen ANCA Eine Spezifität von 93% für CD hatte, Aber wiederum mit Einer empfindlichkeit von nur 55% (47). Die geringe empfindlichkeit der pANCA zur Diagnose von UC verhindert es als nützliches Diagnosewerkzeug von Dient. Jedoch kann Ihre Besonderheiten dieses Assays in den gelegentlichen Patienten, bei Denen keine andere Klinischen oder pathologischen Merkmale ermöglichen Eine Differentialdiagnose zwischen UC und Morbus-Crohn-Colitis (48, 49) nutzbar zu machen. Obwohl diese Unterscheidung nicht immer entscheidend ist, Kann es Wichtige Konsequenzen im hinblick auf Beratung HaBen sterben, Prognose und sterben Medizinischen Wahl der Chirurgischen und Therapien (50).

Ansatz für sterben Verwaltung

Ziele der Behandlung Sind Einleitung und Aufrechterhaltung Einer Aufsicht der symptome, Eine verbesserte Lebensqualität, Reduzierung der notwendigkeit für eine langfristige Kortikosteroide und Minimierung des Krebsrisikos zu liefern.

Nach der Diagnose von UC wettet Wird, Wird sterben Anatomische Maße endoskopisch untersucht. Die Entscheidende Frage ein dieser Stelle angesprochen Werden soll, ob sterben Entzündung ist «distal» (das heißt Begrenzt auf Unter dem absteigenden Dickdarm und DAMIT in Reichweite der topischen Therapie) oder erstreckt Sich proximal zu DM Colon descendens, erfordert systemische Medikamente. DAHER ist eine Abgrenzung des proximalen Rand der Entzündung ,, ideal nicht auf Ihre erste Bewertung erreicht, ist wünschenswert, ein Einems Gewissen Punkt, der Zustand des Einmal Patienten ERLAUBT. Aus praktischer Sicht ist sterben Endoskopische Ausmaß und sterben klinische Schwere Eines Akuten Anfalls bestimmen den Therapieansatz. Wichtig ist, Dass ein Aufflammen, während der distale Krankheit proximal erstreckt, Ist oft Eine schwere Folge Mit der notwendigkeit Einer Frühen aggressiven Therapie (51). Obwohl therapeutische entscheidungen selten auf histologischen Schwere der Entzündung beruhen, sterben Werden Auch Histologie berücksichtigt, Wenn Ein Überwachungsregime Planung (siehe unten). Basierend auf Klinischen und endoskopischen Befunde Sind Schwere und das Ausmaß der Krankheit charakterisiert sterben. Schwere Kann als mild eingestuft Werden, mittel, schwer oder fulminanter (52, 53). Bei Patienten mit leichter Erkrankung HaBen Weniger als vier Stühle täglich, mit oder ohne Blut, keine systemischen Anzeichen von Toxizität und Eine normale Blutsenkungsgeschwindigkeit. Moderate Krankheit Wird von mehr als vier Stühle Täglich aus, Sondern mit minimalen Anzeichen von Toxizität. Schwere Krankheit Wird der Cams von mehr als sechs Blutigen Stuhl manifestiert, und Anzeichen von Toxizität, Wie Fieber, Tachykardie, Anämie zeigte, oder Eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (52). Patienten mit Einer fulminanten Krankheit Kann mehr als 10 Stuhlgang HaBen täglich, Kontinuierliche Blutungen, Toxizität, Bauch und Aufblähung, Bluttransfusion Anforderung und Kolon-Dilatation auf Abdomenübersichtsaufnahme Filme (53). Obwohl diese Klassifizierung von mild, moderat und schwere Erkrankung beruht auf den ursprünglichen kriterien Truelove-Witts Basis von 1.955 (52), neueren Klinischen Studien, vor Allem bei ambulanten Patienten HaBen häufiger auf Verbund-Scores herangezogen basierend auf der Anzahl von losen oder weiche Stühle sterben, Häufigkeit der rektale Blutungen, sigmoidoskopische aUSSEHEN, und ein Arzt Umfassende beurteilung. Diese Werte Sind Variabel Mayo Clinic Index, Sutherland Index sterben oder UC Disease Activity Index (54, 55) bezeichnet sterben. Trotz der weit verbreiteten annahme dieser Indizes in Klinischen Studien, nicht nehmen sie in betracht symptome von Bauchschmerzen, Sind Nächtliche Stuhlgang, Dringlichkeit oder Die schreckliche Angst vor der Inkontinenzepisoden, sterben oft Grössten Sorgen der Patienten sterben. Außerdem Können Patienten bei der beurteilung der Eigenen Wahrnehmung der Klinischen reaction Kann sterben sigmoidoskopische Punktzahl nicht Ergeben Zusätzliche Informationen über Patienten Einfache Berichte von Stuhlfrequenz und rektale Blutungen (56, 57) sterben. Als praktische therapeutische Endpunkt, Heilung Endoskopische Demonstration der Schleimhaut ist normalerweise nicht Für einen Patienten Notwendig, sterben klinische Remission erreicht. Im gegensatz dazu prognostiziert langfristige Mukosaheilung Kann das Risiko Einer Dysplasie (58, 59) zu verringern und Vielleicht Eine bessere langfristige Plans Plan Ergebnis (60, 61). NEBEN der Auswertung von ulcerosa umfang und aktivität, Eine Umfassende beurteilung des Patienten sollten ihr Augenmerk auf sterben allgemeine Gesundheit Betrifft, und Fragen der Lebensqualität umfassen, sterben Durch ulcerosa aktivität beeinflusst Werden Können, als Auch Durch extraintestinale Manifestationen (EIMS) der Krankheit. Einige EIMS Sind mit der ulcerosa Krankheitsaktivität Verbunden Sind, und umfassen sterben Augenkomplikationen von Episkleritis, Skleritis und Uveitis (die dringende Konsultation erfordern), Periphere Arthropathien von kleinen und Grossen Gelenken und dermatologischen Erkenntnissen von Erythema nodosum und Pyoderma gangraenosum. Andere EIMS vorhanden mit Einems Kurs unabhängig von der Kolitis-aktivität und umfassen sterben axialen Arthropathien, sakroiliitis und Spondylitis ankylosans, und der Chef der Leber EIM im zusammenhang Mit UC, primär sklerosierende Cholangitis (PSC). Obwohl anerkennung dieser EIMS in der Regel Deutlich Wird, Wird oft Ihre Unternehmens Beratung mit entsprechenden Fach erfordern.

Routine Impfstatus sollte überprüft (62) Werden. Bei Patienten, sterben Immunsuppressiva Sind Lebendimpfstoffe kontra, so dass, WENN diese benötigt Werden, sollten sie bei der UC Diagnose verabreicht Werden. Allerdings Können Patienten auf Immunsuppressiva und sollten routinemäßig für Influenza und Pneumokokken-Infektion geimpft Werden, und für Tetanus und Meningokokken in den entsprechenden einstellungen (63-65). Die Patienten Gestartet Werden auf Infliximab sollte auf Hepatitis B untersucht Werden, sterben Bevor Einleitung Infliximab-Therapie (63).

Referral-basierte Serie (66, 67) HaBen Eine Zunahme der abnormalen Pap-Abstrich bei Frauen IBD MIT, während Eine populationsbasierte Serie erhöht gefunden Risiko nur bei den Patienten auf Kortikosteroide und Immunsuppressiva (68) gefunden. IBD-Patienten berichtet Worden Routine Pap-Abstrich-Test mit suboptimalen Frequenz (69) Zu unterziehen und sollten für zervikaler Dysplasie-Screening (70) zu Leitlinien beraten, zu halten. Daruber Hinaus empfehlen aktuellen Richtlinien des humanen Papilloma Berücksichtigung-Virus-Impfstoff für alle Frauen im Alter zwischen 9 und 26 (71) Zu verabreichen.

Bedenken Lebensqualität in BEZUG sollte angegangen werden: in der Schule, Arbeit oder in persönlichen Beziehungen Beeinträchtigung der Funktion; soziale und emotionale Unterstützung; Finanzielle Resourcen; und sterben Angemessenheit der Aufklärung der Patienten über Ihre Erkrankung (13). Angst und Depression bei Patienten häufiger Sind MIT IBD als in der Allgemeinen bevölkerung, und diese bedingungen Sind bei Patienten mit größeren laufenden Krankheitsaktivität mehr ausgeprägt (72, 73). NEBEN der bereitstellung von Indikation für Spezifische Therapien, diese Psychiatrischen Diagnosen vorher Kanns Auch sterben Wahrscheinlichkeit für Medikamente Nichteinhaltung, ein häufiger Faktor für schlechtere klinische ergebnisse und Höhere Kosten im Gesundheitswesen (74-76).

Empfehlungen für sterben Verwaltung von Mild-Moderate Distal ulcerosa

Bei Patienten mit leichter bis mäßig distalen Colitis Kanns mit oralen aminosalicylates, topische mesalamine oder topischen Steroiden (Evidenz A) Behandelt Werden. Topical mesalamine Mittel überlegen Sind topische Steroide oder orale aminosalicylates (Evidenz A). Die Kombination von oralen und topischen aminosalicylates ist wirksamer als Entweder allein (Evidenz A). Bei Patienten, sterben refraktär auf Orale aminosalicylates oder topische Kortikosteroide, mesalamine Einläufe oder Zäpfchen Können noch Wirksam sein (Evidenz A). Die ungewöhnliche Patient, der zu allen oben genannten Mittel in following Grenzwerte Dosierung refraktär oder sterben systemisch krank ist, Kann Mit Einems Induktions-Regimen von 5 mg / kg Behandlung mit oralen Prednison in Dosen von bis zu 40 bis 60 mg pro Tag oder Infliximab erfordern in den Wochen 0, 2 und 6, obwohl dieser Beiden Mittel nicht speziell® bei Patienten mIT distaler Krankheit (Evidence C) untersucht Worden.

Der Therapieplan in Diesen Gefallene Wird im Wesentlichen Durch Die Präferenzen des Patienten Bestimmt, Weil Torerfolg orale und topische Therapien Wirksam Sind. Jedoch zeigt Eine Meta-Analyse von Studien, die kontrollierten sterben topische mesalamine auf Orale aminosalicylates allein überlegen ist sterben klinische Aufgabe bei Patienten mit Aufgabe Verbesserung leichter zu Motivation und andere Mentalität — moderate distalen Kolitis (77-79). Die orale Therapie mit den aminosalicylates (Sulfasalazin, Olsalazins, mesalamine oder Balsalazide) IST von vorteil bei der Erreichung und Aufrechterhaltung Remission (1,80-84). Wirksame Dosen von Sulfasalazin Bereich zwischen 4 und 6 g pro Tag in vier aufgeteilten Dosen (85, 86); für mesalamine 2 und 4,8 g pro Tag in drei aufgeteilten Dosen (54, 87); für Balsalazid 6,75 g pro Tag in drei aufgeteilten Dosen (82, 88, 89); und für Olsalazins 1,5-3 g pro Tag in Zwei getrennten Dosen (90-93), Wirksamkeit von Olsalazins im Aktiven UC ist nicht abschließend geklärt, Vielleicht Teilweise aufgrund Einer Verwechselung dosisabhängig Durchfall obwohl sterben. Eine neuere mesalamine mit Einer multimatrix Formulierung formuliert ermöglicht Eine vergleichbare Wirksamkeit bei einmal täglicher Dosierung in Dosen von 2,4 bis 4,8 g pro Tag (94, 95). Diese Medikamente üben Ihre WIRKUNG im Allgemeinen Innerhalb von 2-4 Wochen (80) und Sindh Wirksam bei 40-80% der Patienten (77, 80). Intoleranz zur sulfapyridine Einheit von Sulfasalazin ist Ziemlich verbreitet und Kann zu Übelkeit, erbrechen, Dyspepsie, Appetitlosigkeit und Kopfschmerzen Führen. Bindegewebserkrankung, Knochenmarksuppression, interstitielle Nephritis Nebenwirkungen Sind allergische Reaktionen, Pankreatitis, Hepatotoxizität, arzneimittelinduzierte und hämolytische Anämie oder Megaloblastenanämie Schwerere Aber Weniger Häufig. Abnormal Spermienzahl, Motilität und Morphologie Werden Auch ein Gesenk sulfapyridine Einheit von Sulfasalazin bezogen und Angebote Angebote sind nicht mit den mesalamine Vorbereitungen gesehen. ETWA 80% der Patienten intolerant Gegenüber Sulfasalazin Sind in der Lage zu tolerieren Olsalazins, mesalamine und Balsalazid (80, 92, 96-98). einige der allergischen Reaktionen jedoch bisher Angenommen aufgrund der Sulfa-Einheit sein Müssen mit neueren aminosalicylates und (80) gesehen, gelegentlich Wurde.

Das Auftreten von Nephrotoxizität Entweder mit Sulfasalazin oder EINEN der mesalamine Organische Organische Verbindungen ist selten. In Einer der Überprüfung 30-Serie, in der Serum-Kreatinin oder Einer Kreatinin-Räumungs Regelmässig für 3070 Jahre des Follow-up in 2671 Patienten gemessen Wurde, Betrug sterben mittlere jährliche Nephrotoxizität Rate pro Patientenjahr 0,26% (99). Nephrotoxizität in der Regel präsentiert als interstitielle Nephritis; es Tritt am häufigsten während des Ersten Jahres der Behandlung Aber unvorhersehbar mit Einer verzögerten Darstellung kommen Kanns. Es gibt keine klare Beziehung zwischen Dosis und das Risiko Einer Nephrotoxizität, Krieg sterben möglichkeit, dass diese Reaktion eigenwillig sein Könnte (100). Außerdem Können Patienten Mit aktiver IBD Kanns Eine Zunahme in Mikroalbuminurie in Gegenwart Einer Aktiven Krankheit (101) zu Entwickeln. Des Weiteren in Einer epidemiologischen Studie von mehr als 20.000 IBD-Patienten aus dem VEREINIGTEN Königreich, gab es nicht Eine erhöhte Inzidenz von Nephrotoxizität bei CED-Patienten mesalamine Organischen Organische Verbindungen nehmen, verglichen MIT IBD-Patienten ohne mesalamine Einsatz (102). Es wird empfohlen, dass Serum-Kreatinin sollte mit Mesalazin oder deren Prodrugs, und in regelmäßigen Abständen während der Behandlung vor Beginn der Behandlung der der gemessen Werden. Obwohl es sinnvoll sein Kann, mit Mesalazin während des Ersten Jahres der mesalamine Behandlung und DANACH Dann jährlich, DERZEIT sterben optimale überwachung Zeitplan der Serum-Kreatinin bei Patienten, Serum-Kreatinin bei 3-6 Monate Abständen zu überwachen noch Bestimmt Werden, Wie es ist keine Hinweise zur Zeit Dafür, die Häufigkeit der Tests Behandlungsergebnisse (99) verbessert sterben.

Eine Alternative zur oralen aminosalicylates ist eine topische Therapie mit Mesalazin Entweder Zäpfchen oder Einlaufen oder Hydrocortison-Schaum oder Einläufe. Mesalamin Suppositorien in Einer Dosis von 500 mg Zweimal Täglich oder 1000 mg einmal der Cams Wirksam bei der Behandlung von Proktitis (103) und Aufrechterhaltung der Remission (104), während mesalamine Einläufe in Dosen von 1-4 g der Lage sein Kann, wie zu Motivation und andere Mentalität proximalen als linke Kolonflexur und Sindh Wirksam bei (105, 106) und Aufrechterhaltung (107-109) bei Aufsicht distalen Colitis zu induzieren. Die topische Kortikosteroide, in den Vereinigten Staaten als 100 mg Hydrocortison oder Einlauf als 10% Hydrocortison-Schaum, Sind Wirksam bei Akuten Therapie der distalen Colitis (110-112), Aber noch nicht als Wirksam erwiesen bei der Aufrechterhaltung der Remission (77). Der Schaum Wird oft von den Patienten besser vertragen, Schwierigkeiten HaBen Beibehaltung Einläufe sterben. Mesalamine Einläufe in Einer Dosis von 4 g HaBen Erfolgreicher als Kortikosteroid Einläufe bei der Induktion der Remission in zwei doppelblinden, kontrollierten Studien (113-115). Ein-Gramm-mesalamine Einläufe kann so EFFEKTIV Wie Die Standard 4 g Formulierung zur Induktion der Remission bei Patienten mit linksseitiger Kolitis (77) unter Beweis stellen. Budesonide, Eine Zweite Generation von Kortikosteroiden, sterben First-Pass-Leberstoffwechsel erfahrt, ebenfalls Wurde bewertet Worden; sterben optimale Budesonide Einlauf Dosis, 2 mg, noch nicht in den Vereinigten Staaten, Scheint zumindest so Wirksam Wie Standardhydrocortison Zubereitung Die Mit weniger Nebenwirkungen (116, 117) zu sein. Vorteile Sterben der topischen Therapie gehören Eine allgemein schnellere Reaktionszeit und eine weniger Häufige Dosierung als sterben orale Therapie, Eulen weniger Systemische Absorption. Die Wahl der topischen Träger Wird auch von Patienten bevorzugt als Auch Durch Die proximale Ausmaß der Krankheit geführt Werden. Suppositorien gerechnet gerechnet wurden in ETWA 10 cm, Hydrocortison-Schaum auf ETWA 15 zu Motivation und andere Mentalität, zeigten — 20 cm, und Einläufe bis zur Linkens Flexur (118-122), obwohl natürlich in einzelnen Patienten sterben tatsächliche Ausmaß der proximalen verteilung variieren.

Einige Patienten Infos FINDEN den maximalen Nutzen aus der Kombination von oralen und topischen Therapie zu Motivation und andere Mentalität; Eine Kombination von oralen mesalamine 2,4 und 4 g pro Tag Krieg mesalamine Einlauf effektiver in Klinischen Aufgabe zu Aufgabe Verbesserung erzielen, Sowie Eine Frühere Antwort, als jedes Mittel allein (123).

Empfehlungen für sterben Erlass Aufrechterhaltung der in Distal-Krankheit

Mesalamin Suppositorien Sind Wirksam bei der Aufrechterhaltung von Remission bei Patienten mit Proktitis, während mesalamine enemas Sind Wirksam bei Patienten mit Colitis distal, ideal auch so selten Wie Jeder Dritten Nacht (Evidenz A) dosiert. Sulfasalazin, Mesalamin Organische Organische Verbindungen und Balsalazid Sind Auch Wirksam in Remission zu halten; Kombination von sterben oralen und topischen mesalamine ist effektiver als Entweder Eine allein (Evidenz A). Die topische Kortikosteroide einschließlich Budesonide HaBen jedoch nicht als Wirksam erwiesen Für den Erlass in distalen Colitis Aufrechterhaltung (Evidenz A). Wenn alle diese Massnahmen nicht der Erlass in distalen Krankheit zu halten, Thiopurinen (6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin) und Infliximab (Evidenz A), Aber nicht Kortikosteroiden Kann, als Wirksam erweisen (Evidenz B).

Mesalamin Suppositorien in Dosen von 500 mg Täglich oder Zweimal Täglich Wirksam Sind bei der Aufrechterhaltung der Remission mit Einer scheinbaren Dosis-Wirkungs-Beziehung; nur 10% der Patienten Mit 500 mg Zweimal Täglich rezidivierendem nach 1 Jahr Behandelt, verglichen mit Einems Schubrate von 36% bei einmal täglicher Dosierung (124, 125). Mesalamine Einläufe in Dosen von 2-4 g Vergebung erhalten, WENN der Cams verabreicht (78% Wirksam), jeden Tag die zweite (72% Wirksam) oder sogar so selten Wie ein Tag Jedem Dritten (65% Wirksam) (77, 78). Sulfasalazin in Einer Dosis von 2 g pro Tag, Olsalazin 1 g pro Tag, Eudragit-S-beschichteten mesalamine 3,2 g pro Tag, Balsalazid 3-6 g pro Tag (126, 127), und granuliert extended release Mesalazin Kapseln 1, 5 g pro Tag (128) Waren alle Wirksam bei der Remission bei distalen Krankheit aufrechterhalten Werd. Die Kombination von oralen mesalamine 1,6 g pro Tag und mesalamine Einlauf 4 g Wurde Zweimal Wöchentlich wirksamer als sterben Orale mesalamine allein (129). Die topische Kortikosteroide, Ob Hydrocortison oder Budesonide, nicht als Wirksam erwiesen für den Erlass in distalen Colitis Aufrechterhaltung (77, 78, 130).

Die Indikationen für verwendung von Thiopurinen und Infliximab Sind Identisch mit Denen in DEM Abschnitt Gesetz über die Wartung in umfangreichen ulcerosa beschrieben, obwohl sie nicht in Studien beschränkt auf Patienten mit distalen Krankheit (79) untersucht Worden sterben.

Empfehlungen für sterben Verwaltung von Mild-Moderate Umfangreiche ulcerosa: Aktiv-Krankheit

Patienten mit leichter bis mäßig Umfangreiche ulcerosa Therapie mit oralen Sulfasalazin in täglichen Dosen Beginnen sollte titriert bis zu 4-6 g pro Tag oder Einer Alternativen aminosalicylate in Dosen von bis zu 4,8 g pro Tag des Aktiven 5-aminosalicylat Säure (5-ASA ) Einheit (Evidenz A). Orale Steroide Sind für Patienten in der Regel reserviert, refraktär Gegenüber oralen aminosalicylates in Kombination mit topischen Therapie Sind, oder für Patienten, Derens symptome die sind so beunruhigend Wie schnelle Aufgabe Aufgabe Verbesserung (Evidenz B) zu verlangen. 6-MP und Azathioprin Sind Wirksam für Patienten, sterben auf orale Steroide nicht reagieren, und weiterhin moderate Krankheit Zu haben, und Angebote Angebote sind nicht so akut krank als intravenöse Therapie (Evidenz A) zu verlangen. Infliximab ist eine wirksame Behandlung für Patienten, sterben Steroide Sind feuerfeste oder Steroid abhängig trotz adäquater Dosen Eines thiopurine, oder Die Eine Unverträglichkeit dieser Medikamente. Die Infliximab Induktionsdosis beträgt 5 mg / kg intravenös in den Wochen 0, 2 und 6 Wochen (Evidenz A). Infliximab bei Patienten mit Aktiven Infektionen, unbehandeltem latenten TB, BEREITS existierende demyelinisierende Erkrankung oder optische Neuritis, mittelschwerer bis schwerer Herzinsuffizienz oder Strom oder Letzten malignen Erkrankungen kontraindiziert.

Aminosalizylate

Wenn Entzündung proximal zu der Reichweite der topischen Therapie erstreckt (das heißt Colon descendens), ist ein Orale Therapie erforderlich Wir Wir, Entweder allein oder in Kombination mit topischen Therapie sterben. Für klinisch leicht bis mittelschwer, Aber anatomisch ausgedehnter Erkrankung sterben Erste-Line-Therapie traditionell Sulfasalazin gewesen. Antworten Sind dosisabhängig, mit Bis zu 80% der Patienten sterben Innerhalb von 4 Wochen Täglichen Dosen von 4-6 g manifestiert komplette klinische Remission oder signifikante klinische Aufgabe Aufgabe Verbesserung erhalten (85, 86) und ETWA sterben Hälfte zu Motivation und andere Mentalität sigmoidoskopische Remission ( 85). Jedoch Werden sterben Vorteile der Besseren Wirksamkeit bei der Bildenden Höheren Dosis etwas Durch Eine Zunahme der Nebenwirkungen Ausgeglichen. Der Stärkste vorteil von Sulfasalazin im Vergleich zu den «neueren» aminosalicylates IST Wadenfänger Deutlich geringeren Kosten. Jedoch fänd sterben jüngste Cochrane Systematische Überprüfung EINEN Trend zugunsten Eines geringen Nutzen für sterben neueren 5-ASA Präparate über Sulfasalazin bei der Induktion von global / Klinischen und endoskopischen Aufgabe Aufgabe Verbesserung einschließlich Vergebung, WENN äquivalente Mengen des Aktiven 5-ASA-Einheit Waren verglichen. Es gab Eine bescheidene Dosis-Wirkungs-Beziehung von Mesalazin im Vergleich zu Placebo; Trend Krieg Der in BEZUG Auf die globale / klinische Aufgabe Aufgabe Verbesserung oder den Erlass von bedeutung. Von diesem Trend am Krieg nur Rande von bedeutung, If Vollständigen Rate der Die global / Klinischen Remission ausgewertet Wurde (80).

Wenn diese Höhere Dosen von Sulfasalazin nicht gut vertragen, oder Wenn Es Bedenken in BEZUG auf Mögliche Sulfonamid Toxizität, andere nonsulfonamide Dann Einer der 5-ASA-haltigen Organischen Organische Verbindungen sollten in Dosen von mindestens 2 g pro Tag verwendet Werden, Titrieren bis zu 4, 8 g pro Tag des Aktiven 5-ASA-Einheit (54).

Die «neueren» aminosalicylates-Balsalazid (82, 88, 89), Olsalazin (90-93), Eudragit-S-beschichtet, pH-Abhängige mesalamine (54, 87), Ethylzellulose beschichteten mesalamine (131) und multimatrix mesalamine Ausgabe (83 , 132) -sind alle überlegen und Entspricht Sulfasalazin in der Akuttherapie mit Placebo (80). Wie bei Sulfasalazin, erfordert therapeutischen Nutzen Einer Schwellendosis, mit täglichen Dosen von Weniger als 2 g ineffektiv (54, 80, 87, 133). Zwei Dosisfindungsstudien der Eudragit-S-beschichteten pH-Abhängige Freisetzung mesalamine zeigen Eine Dosis-Wirkungs-Beziehung, das Vergleichen von 2,4 g TAGLICH 4,8 g Täglich MIT, mit Einer größeren Klinischen Reaktion auf sterben bildenden höheren Dosis bei Patienten, mit moderaten, Aber nicht milde Krankheit. Es gerechnet gerechnet wurden keine unterschiede gesehen, jedoch in völliger Remissionsraten Zwischen den Beiden Dosierungen (134, 135). Ebenso gab es keine signifikanten unterschiede in der Klinischen Reaktionen oder Entlastungen bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer Krankheit ,, ideal mit multimatrix-mesalamine mit 2,4 g pro Tag im Vergleich zu 4,8 g Täglich Behandelt (83, 132). Die Kombination von oralen mesalamine und topische mesalamine Krieg Erfolgreicher als STERBEN Orale mesalamine allein bei der Erreichung Einer Klinischen Remission bei 8 (Aber nicht 4) Wochen (136).

Nikotin

Eine Cochrane Systematische Überprüfung der transdermalen Nikotin im Aktiven UC identifiziert fünf relevante Studien (137). Nikotin Krieg wirksamer als Placebo bei der Erreichung Vergebung und Aufgabe Aufgabe Verbesserung. Allerdings Vergleichstests Eine mesalamine zeigten keine Klinischen vorteil für Nikotin. DERZEIT BLEIBT DAHER der Ort des Nikotins in der Therapie von UC Begrenzt.

Kortikosteroide

Oral Prednison zeigt Eine Dosis-Wirkungs-Effekt zwischen 20 und 60 mg pro Tag (52, 138, 139), Wobei 60 mg pro Tag als effektiver 40 mg pro Tag, jedoch auf Kosten von mehr Nebenwirkungen (139) bescheiden. Keine randomisierten Studien HaBen Steroid Verjüngungspläne untersucht; Meisten Empfehlungen (140) gerechnet gerechnet wurden 40-60 mg pro Tag empfohlen, bis signifikante klinische Aufgabe Aufgabe Verbesserung Auftritt und Dann Eine Dosis Konizität von 5-10 mg pro Woche, bis Eine tägliche Dosis von 20 mg erreicht ist sterben. Ein diesem Punkt verjüngt verlauft im Allgemeinen bei 2,5 mg pro Woche. Die Häufigkeit und Schwere von Steroid Giftigkeit erhebliche und zahlreiche Stoffwechselaktivitäten in nahezu allen Organsystem beinhalten. Diese Nebenwirkungen Sind cushingoide Erscheinungen, emotionalen und Psychiatrischen Störungen, Infektionen, Glaukom und Katarakt. Jahres ophthalmologischen Untersuchungen für Patienten unter chronischer Steroide Werden empfohlen (140). Zusätzliche Steroid-induzierte Komplikationen Sind gastro-Verletzungen der Schleimhaut, Hautstriae, Wundheilungsstörungen und metabolischen Knochenerkrankungen. Letzteres Kann schleichend Präsentieren mit Osteopenie und Osteoporose, oder mit dem Dramatischen Knochenbruch oder unvorhersehbaren Osteonekrose. Wenn Osteonekrose Auftritt, ist es fast immer nach Hohen kumulativen Dosen von Steroiden. Diese Komplikation Wird Durch Calcium und Vitamin D-Supplementierung verhindert und wird nicht Durch Doppel-Röntgen-Absorptiometrie Abtastung detektiert. Diagnostizieren Sterben Wird vermutet, im Allgemeinen nicht, bis ein Patient bestimmte Gelenkschmerzen klagt, und es wird Dann Durch Magnetresonanztomographie etabliert. Die verteilung der betroffenen Gelenke in IBD ist ähnlich Wie bei anderen bedingungen Osteonekrose Verbunden Sind MIT, mit den Hüften sterben am häufigsten beteiligt (141) zu sein.

Steroid-induzierte Stoffwechselstörungen Sind Hyperglykämie, Natrium- und Flüssigkeitsretention, Hypokaliämie, Metabolische Alkalose, Hyperlipidämie und beschleunigte Atherogenese. Bei Patienten, chronische Steroide Sind in Gefahr von Nebennierenrindeninsuffizienz, WENN Steroide eingestellt OP Sind oder zu schnell verjüngt, und erfordern DAHER Steroid Ersatz bei Zeiten erhöhter Belastung, Wie Chirurgie (142) sterben.

Dual-Energie Röntgenabsorptiometrie Knochentests sollten in IBD-Patienten mit Risikofaktoren für Osteoporose Wie Rauchen, geringe Körpermaße, sitzender Lebensstil, Hypogonadismus, Familiengeschichte und Nährstoffmangel (143, 144) in betracht gezogen Werden. IBD-Patienten mit DM Höchsten Risiko für Frakturen Sind über 60 Jahre alt und alle Themen Diese sollten für Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie Prüfung berücksichtigt Werden. Die Patienten Kortikosteroide Länger als 3 Monate hintereinander HaBen oder Die Wiederkehrende Nutzer sollten ebenfalls in betracht gezogen Werden für Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie Prüfung und sogar Prävention mit Bisphosphonat-Therapie (143, 145, 146) verwendet Wird. Potenzielle umsetzung dieser Leitlinien in IBD-Patienten identifiziert 44% der CED-Patienten mit Osteopenie und 12% mit Osteoporose (147). Calcium-Supplementierung 1000-1500 mg pro Tag und Vitamin-D-800 U pro Tag sollte Eulen Östrogen-Ersatz in der postmenopausalen Frau (148) betrachtet Werden. In nicht-IBD-Populationen, Prävention von Glucocorticoid-induzierter Osteoporose sterben Kontrollierte Studien HaBen Wirksamkeit für Alendronat gezeigt (149), Risedronat (150), Etidronat (151) und Teriparatid (152), in der. Bei CED-Patienten, Clodronat (noch nicht in den USA verfügbar) Hut bei der Verhinderung von Glukokortikoid-induzierten Knochenschwund (153) Wirksamkeit gezeigt.

Modifizierbaren Risikofaktoren, Wie Rauchen, Alkoholkonsum und sesshaften Lebensweise Einer, sollten berücksichtigt Werden. Es ist ratsam, ein Bisphosphonat für IBD-Patienten An eine zu verschreiben T Plan Ergebnis unter — 2.5. Bei Patienten, sterben langfristige Kortikosteroide oder mit Anderen wichtigen Risikofaktoren Wie Frühere Knochenbrüche, Kann es sinnvoll sein, ein Bisphosphonat zu verschreiben, bei T Werte unter — 1.0 (146). Eine Allerdings Weisung EINEN Spezialisten sollten im hinblick auf sterben mehreren Variablen in betracht gezogen Werden bei Patienten Mit Verschiedenen Risikofaktoren bewertet Werden, sterben entscheidungen von Behandlungen zur verfügung, und ihre möglichen Nebenwirkungen.

Die verwendung von Steroiden in IBD erhöht das Risiko für opportunistische Infektionen ETWA dreifach: das Risiko ist dosisabhängig und häufiger bei den Patienten im Alter von über 50 (154). Das Risiko für opportunistische Infektionen erhöht synergistisch, WENN Steroide verwendet Werden, sterben gleichzeitig mit den Entweder Thiopurinen oder Infliximab (154).

Infliximab

Infliximab, ein intravenös verabreichtes monoklonalen antikörper gegen Tumor-Nekrose-Faktor-α, ist Wirksam bei der Induktion der Reaktion und Remission und der Lebensqualität bei Patienten mit Aufgabe Aufgabe Verbesserung mittelschwerer bis schwerer UC. Die Beiden Grössten randomisierten kontrollierten Studien von Infliximab in UC, ACT 1 und ACT 2, 728 Patienten untersucht. In ACT 1 gerechnet gerechnet wurden Patienten aufgenommen ,, ideal für Kortikosteroiden und / oder Thiopurinen Innerhalb der Letzten 18 Monate Gescheitert Krieg; während in ACT 2 konnten sterben Patienten eingeschrieben Werden ,, ideal für aminosalicylates ohne vorherige ausgefallen Kortikosteroiden und / oder Thiopurinen (155) Gescheitert Krieg.

Die Dosierungen von 5 vs. 10 mg / kg im Vergleich zu Placebo gerechnet gerechnet wurden für die Induktions untersucht (und Wartung, siehe unten) der Reaktion und Remission, und in den gerechnet gerechnet wurden Wochen 0 infundiert, 2 und 6 und 8 Wochen alle Dann Bis Woche 46 in ACT 1 und bis 22 Woche in ACT 2. Beide Infliximab Dosen Waren wirksamer als Placebo bei der Induktion und Reaktion und Remission zu halten. Es gab in der Keinen Unterschied Wirksamkeit Zwischen den Beiden Dösen. Alle Patienten in Diesen Studien ambulante Patienten Waren (für sterben ergebnisse von Infliximab bei schwerer UC, siehe unten). Patienten sterben nach den Ersten Zwei Dosen reagieren nicht sehr unwahrscheinlich: zu Eine dritte Dosis zu reagieren. Für Patienten, sterben zunächst reagieren, Aber Dann Beginnen Ihre Reaktion nach Einer Anzahl von Infusionen zu verlieren, sterben Dosis auf 10 mg / kg erhöhen oder das Intervall Zwischen den Dosen verkürzt, Kanns sterben Wahrscheinlichkeit des Erfolges zu verbessern (obwohl diese Strategie nicht in ein untersucht kontrollierte Weise in der ACT 1 und 2 Studien). Patienten, sterben nicht zu Einer Dosis so Hoch wie 10 mg reagieren / kg, Wie oft en als alle 4 Wochen sollte nicht auf das Medikament (156) fortgesetzt Werden.

DERZEIT ist es nicht bekannt, ob sterben gleichzeitige Verabreichung von Infliximab EINES Wirksamkeit bei UC sterben verbessert thiopurine. gleichzeitige anwendung von Thiopurinen REDUZIERT Bildung von Antikörpern gegen Infliximab Genehmigt Wurde sterben in der CD, für sterben Infliximab von der US Food and Drug Administration 8 Jahre früher als für UC, sterben. In CD, Regelmässige Dosierung bei 8-Woche (oder KURZER) Intervallen, Wie sie zu episodischen Dosierung gegensatz tut, das Auftreten von Antikörpern gegen Infliximab REDUZIERT, und Hut Mit Einer bildenden höheren Wahrscheinlichkeit des Ansprechens (157) und eine geringere Inzidenz von Infusionsreaktionen in verbindung Worden gebracht (157, 158).

Die Infliximab-Infusion über EINEN ZEITRAUM von 2 h in Einer überwachten Umgebung verabreicht, mit geschultem Personal schwere Infusionsreaktionen zu behandeln (siehe nächster absatz). NEBEN Infusionsreaktionen, sterben am häufigsten verwendeten oder beunruhigende Nebenwirkungen von Infliximab umfassen Autoimmun- und Einems erhöhten Risiko Einer Infektion, Lymphom und möglicherweise anderen bösartigen Erkrankungen; Diese Bedenken Sind Detaillierter unten beschrieben. Andere seltene, schwerwiegende Aber Nebenwirkungen von Infliximab Sind Hepatotoxizität, sterben Entwicklung oder Verschlimmerung von multipler Sklerose oder optische Neuritis, und eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz bei Patienten mit Herzerkrankungen BEREITS existierenden (159).

Infusionsreaktionen

Wie oben beschrieben, Wird das Auftreten von Infusionsreaktionen Durch Regelmässige Dosierungsintervalle und gleichzeitige immunsuppressive Behandlung verringert sterben-8 wöchigen. In den ACT 1 und 2 Studien traten in dieser Reaktionen ETWA 10% der Patienten und Waren häufiger bei Patienten mit Antikörpern gegen Infliximab (155). Auch, ideal Nebenwirkungen der Infliximab nach Einer Behandlung Hiatus Sind eher sterben als ausnahme sterben Regel, Eine Prämedikation mit Einems Kortikosteroid und ein Antihistaminikum, noch vorsichtiger sein sterben. In ähnlicher Weise Patienten mit früheren leichter bis mäßiger Infusionsreaktionen sollten mit Kortikosteroiden und Einems Antihistaminikum (160) Prämedikation. Die Meisten Infusionsreaktionen Sind leichter bis mäßiger und Bestehen aus Rötung, Kopfschmerzen, Schwindel, Schmerzen in der Brust, Husten, Atemnot, Fieber, Schüttelfrost, und Juckreiz. Bei leichter bis mäßiger Infusionsreaktionen, sterben Infusionsrate verlangsamt oder vorübergehend zu stoppen entlastet sterben Infusion oft STERBEN Reaktion. Verzögerte Überempfindlichkeitsartige oder Serumkrankheit-Ähnliche Reaktionen Treten bei 1-2% der Patienten mit CD (161, 162), am häufigsten bei Patienten, sterben Einer Langen Pause Zwischen den Infusionen Hatten. Die Klinischen Präsentationen Kann Muskel-, Gelenk-, Fieber oder Hautausschläge ähnlich den Symptomen Einer Serumkrankheit-Ähnliche Krankheit. Diese symptome reagieren im, Allgemeinen Auf einen Kurzen Kurs von Kortikosteroiden. Autoantikörper als Reaktion auf Infliximab verwendung auftreten Können. In den ACT 1 und 2 Studien, Anti-Atomkraft-antikörper und Anti-Doppelstrang-DNA-antikörper traten bei ETWA 30% und 10% Patienten. Glücklicher Tritt sterben Entwicklung eines Lupus-Erkrankung bei Ähnliche Weniger als 1% der Patienten (163).

Infektionen

Infliximab erhöht das Risiko Einer Infektion von intrazellulären pathogenen, insbesondere TB (164-167). Ferner Kanns extrapulmonalen Beteiligung in mehr als 50% der Fälle auftreten und disseminierter Krankheit in ETWA ein drittel der Patienten. Eine Ausführliche Geschichte sollte mit Aufmerksamkeit auf Mögliche Risikofaktoren für Tuberkulose und eine sorgfältige Körperliche Untersuchung für jeden Beweis von Lungen- oder extrapulmonalen Beweise für TB eingenommen Werden. Die Patienten sollten auf latente TB mit Einems Hauttest von Standard-gereinigtes Protein-Derivat und Röntgen-Thorax gescreent Werden. Interpretation des gereinigten Protein-Derivat Kann Entweder aufgrund Einer früheren Impfung mit BCG oder Weil viele Patienten verwechselt Werden Kann anergy aufgrund gleichzeitig Eine immunsuppressive Behandlung. Bei Diesen Patienten, vor Allem diejenigen mit Einems Hohen Risiko Einer latenten TB, Tests mit QuantiFERON (Cellestis International, Melbourne, Victoria, Australien), ein empfindlicher und spezifischer TB Test sollte (156) in betracht gezogen Werden. Patienten mit TB Einer latenten sollte entsprechend den Empfehlungen der American Thoracic Society (168, 169) Behandelt Werden.

Patienten mit Infliximab Behandelt Werden, Auch ein Erhöhtes Risiko für andere opportunistische Infektionen, sterben Makrophagen für intrazelluläre Abtötung erfordern. Schwere Infektionen traten bei ETWA 3% der Infliximab behandelten Patienten in der ACT 1 und 2 Studien MIT. Weitere Informationen in BEZUG auf Risiko Einer Infektion ist von der Therapie, Ressourcen, Bewertung zur verfügung, und Assessment Tool Registry Einer laufenden Beobachtungs Infliximab Sicherheitsregister bei Patienten mit CD, sterben ETWA 6.000 Patienten Mit 16.000 Jahre von Patienten-Follow-up Enthält, sterben Hälfte Davon Sind mit Infliximab Behandelt und mIT Einer unkontrollierten Gruppe ohne Infliximab (170) Behandelt gerechnet gerechnet wurden, verglichen. Multivariate Analyse dieses Register zeigt Eine, die Eine erhöhte Rate von Schweren Infektionen nicht mit Infliximab Einsatz Verbunden Krieg, Wurde Aber mit Steroid Verwenden, Betäubungsmittel verwendung Verbunden Sind, und Krankheitsaktivität schwerere. Jedoch Fana Eine Meta-Analyse von randomisierten kontrollierten Studien von Anti-Tumor-Nekrose-Faktor-Behandlung bei rheumatoider Arthritis Eine zweifache Erhöhtes Risiko für schwere Infektionen, im Vergleich zu Patienten mit rheumatoider Arthritis mit Placebo Behandelt gerechnet gerechnet wurden (171). Daruber Hinaus Fana Eine Fall-Kontroll-Serie von der Mayo Clinic, dass IBD-Patienten mit Infliximab Behandelt ein Deutlich Erhöhtes Risiko für opportunistische Infektionen hatte, vor Allem, ideal Entweder mit Steroiden oder Thiopurinen oder beides (154) in verbindung. Ebenso Analyse der Post-Marketing unerwünschtes EREIGNIS auf der Food and Drug Administration berichtet, zeigten, SCHWERE Dass Infektionen Dreimal häufiger aufgetreten als erwartet (167, 172-174). Die verwendung von Infliximab ist MIT auch der Reaktivierung von Hepatitis-B-Infektion assoziiert, so dass ein Screening auf Hepatitis B sollte vor der mit Infliximab-Therapie (175) und sterben Impfung Einleitung unternommen Werden sollten, bei den Patienten mit Einems Risiko für Hepatitis -B-Infektion (63) berücksichtigt Werden.

Das Risiko Einer Malignität bei CED-Patienten mit Tumornekrosefaktor-Inhibitoren Behandelt Werden, bleibt unklar. Eine Analyse der Therapie, Ressourcen, Bewertung, und Registry-Analyse-Werkzeuge Hat sich nicht auf ein Erhöhtes Risiko von Malignomen, obwohl der mittlere bis heute ist nur 2 Jahre (170) gefunden Follow-up. Mehrfachanalysen zeigen jedoch, ein Erhöhtes Risiko von Lymphomen (176). Bei der rheumatoiden Arthritis Eine Meta-Analyse fänd 10 Patienten mit Lymphom in 3500 mit Infliximab behandelten Patienten, im Vergleich zu keiner in 1.500 Kontrollpatienten (171). Überprüfung der Food and Drug Administration Unerwünschte EREIGNIS Register festgestellt dass Lymphome sieben Mal mehr als wahrscheinlich gemeldet gerechnet gerechnet wurden Erwartet Worden wäre (172). Weiterhin Ist ein Cluster von Gefallene von Einems seltenen, BESONDERS aggressiven Lymphome, hepatosplenalen T-Zell-Lymphom, Würde in CD-Patienten Behandelt mit begleitender Azathioprin und Infliximab (177-179) berichtet. Diese besondere Lymphom Wurde nur selten berichtet und einige Fälle mit Azathioprin gerechnet gerechnet wurden-Monotherapie (180) zugeordnet ist. Es Stellt in der Regel bei Jüngeren Männlichen Patienten und Hut Eine fast universell tödlichem Ausgang.

Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz sollten nicht mit Infliximab Behandelt Werden, da sterben Gefahr von weiteren Rückgang der Herzfunktion (181, 182). Seltene Berichte über Entwicklung von optischer Neuritis und Multiple Sklerose HaBen der Empfehlung geführt, dass Infliximab Relativismus in Patienten mit Einer Vorgeschichte dieser Störungen (156) kontraindiziert ist sterben.

Thiopurinen

Randomisierte kontrollierte Studien Mit Einer Relativ kleinen Anzahl von teilnehmenden Patienten (183, 184) Sowie Unkontrollierte Studien (185, 186) von Azathioprin in Dosen von bis zu 1,5 bis 2,5 mg / kg pro Tag Haben Ihre Wirksamkeit bei Patienten gezeigt, sterben nicht reagieren, oder kann nicht von Steroiden (187) entwöhnt Werden. Ihre Primare vorteil ist, in Höhe von Steroid-sparende WIRKUNG, nicht als Mittel als Monotherapie eingesetzt Werden Aufsicht zu induzieren. Seine verwendung in dieser Einstellung etwas Zeichnet Sich Durch seine Langsame Einsetzen der WIRKUNG Begrenzt; Bis zu 3-6 monaten nach der Behandlung Eine optimale WIRKUNG (188, 189) zu schätzen, Kanns erforderlich Wir Wir sein. Allerdings ist seine langfristige NUTZUNG Führt zu Steroid Sparing (190), weniger Krankenhauseinweisungen und weniger Operationen (191). In Einer prospektiven 2-Jahres-Studie, Hütte ZUGABE von Olsalazins sterben nicht Wirksamkeit von Azathioprin (192) zu erhöhen sterben.

Azathioprin und 6-MP Toxizitäten umfassen Markunterdrückung Knochen, insbesondere Leukopenie, sterben in der Regel dosisabhängig ist. Leukopenie Tritt bin in den Ersten Wochen nach monaten der NUTZUNG häufigsten, so dass ein Komplettes Blutbild sollte häufiger in dieser Zeit gemessen Werden, obwohl spät Knochenmarksuppression auftreten Kann (193). Das Risiko für opportunistische Infektionen ist ETWA Das dreifache erhöht, IST und es ein weiterer synergistischer Risiko, WENN Thiopurinen mit Entweder gleichzeitig Werden, Steroide oder Infliximab (154) verwendet. Es gibt Eine Größere Tendenz für schwere Infektionen bei Patienten mit niedrigeren ABSOLUTEN Lymphozytenzahl oder Leukopenie (154). Die Häufigkeit der Leber Abnormalitäten Variiert zwischen 2% und 17% der Patienten und hangt weitgehend von den Definitionen der Leber Abnormalitäten berichtet (194). Die Lebertest Anomalien Sind in der Regel reversibel und in der Regel Kahl Nach Dem Beginn der thiopurine Behandlung Treten. thiopurine Metaboliten 6-Methylmercaptopurin (6-MMP) Wurde mit erhöhten Transaminasen (195) zugeordnet Worden ist, Sind Die empfindlichkeit und Spezifität der 6MMP für Hepatotoxizität Armen (196) Obwohl sterben. Allergische Reaktionen Treten in ETWA 2-5% der Patienten und üblicherweise als Eine Kombination von Fieber, Hautausschlag, Myalgie, oder Arthralgien. Pankreatitis Tritt als Überempfindlichkeitsreaktion in ETWA 2% der Patienten (197), immer wieder auftreten und Werd, sterben, ideal für die Behandlung mit der Alternativen thiopurine Versucht Werd. Im gegensatz dazu, Patienten MIT Magen-Darm-Unverträglichkeit Gegenüber Azathioprin nicht zu Pankreatitis im zusammenhang mit 6-MP tolerieren Kann (198, 199). Langfristige NUTZUNG von Thiopurinen Hut MIT Einems erhöhten Risiko von soliden Tumoren assoziiert (200-202) nicht.

Methotrexat Hat sich nicht als Wirksam in UC erwiesen, Wenn Es in Einer wöchentlichen Dosis von 12,5 mg pro Tag (207) verwaltet Wird; Weder Höhere Dosen noch sterben Verabreichung Durch EINEN parenteralen Weg in Wurde kontrollierten Studien untersucht.

Empfehlungen für STERBEN Mild-Moderate Umfangreiche ulcerosa: Aufrechterhaltung der Remission

Sobald sterben akute Attacke gesteuert Wird, Wird Eine Erhaltungstherapie in der Regel erforderlich Wir Wir, insbesondere bei Patienten mit ausgedehnten oder rezidivierender Erkrankung. Sulfasalazin, Olsalazins, mesalamine und Balsalazide Sind alle Wirksam bei Rezidiven (Evidenz A) REDUZIERT Werden. Die Patienten sollten nicht chronisch mit Steroiden Behandelt Werden. Azathioprin oder 6-MP Kann als steroidsparende Mittel für steroidabhängigen Patienten und für Aufrechterhaltung der Remission nicht ausreichend aminosalicylates nachhaltig sein und gelegentlich Nützlich für Patienten sterben, sterben Steroid-abhängig Sind, Aber nicht akut krank (Evidenz A). Infliximab ist zur Aufrechterhaltung der Besserung und Remission bei den Patienten der Infliximab-Induktions-Regimen reagiert (Evidenz A).

Sulfasalazin REDUZIERT Rezidivraten in UC in Einer dosisabhängigen Art und Weise, mit Vorteilen bei 2-4 g pro Tag zeigten (85, 208, 209). Obwohl sterben 4 g pro Tag Regime ist sterben effektivste in Rückfall zu verhindern, bis zu Einems Viertel der Patienten nicht sterben Nebenwirkungen bei Waren of this Dosis vertragen, sterben Ihre Nützlichkeit insgesamt einschränkt (208). Die neueren aminosalicylate Präparate-einschließlich Olsalazins (210, 211), mesalamine (212-218), Balsalazide (98), MIT Verlängerter Freisetzung mesalamine Kapseln (128) granuliert und multimatrix-mesalamine (obwohl letztere noch nicht in Einer Placebo untersucht Worden -kontrollierten Studie) (95, 219) HaBen rezidivSchutzEigenschaften praktisch gleichen Wie sterben, Aber nicht Grösser als sTERBEN von vergleichbaren Dosen von Sulfasalazin (80, 220). Aufgrund der gut dokumentierten Wirksamkeit von Sulfasalazin bei der Verhinderung von Rückfällen, sterben Meisten (212, 214-218, 221-225), Aber nicht alle (226) 5-ASA-Rückfall Präventionsstudien gerechnet gerechnet wurden als Kontrolle Sulfasalazin verwendet. Wie bei Sulfasalazin, sterben Meisten (225, 227, 228) Aber nicht alle (229, 230) Vergleichsstudien von mesalamine bis zu 4 g pro Tag Eines 5-ASA erhöhte Wirksamkeit mit bildenden höheren Dosen gezeigt. Jedoch anders als Sulfasalazin, Höhere Dosen von 5-ASA in den neueren Präparaten Sind im Allgemeinen gut toleriert, diese Analoga EINEN VORTEIL Gegenüber Sulfasalazin zur Verhinderung von Rückfall verleiht. sterben Kosten für Sulfasalazin, insbesondere jedoch ,, ideal für Langzeitanwendung betrachtet, ist Deutlich Niedriger sterben. Obwohl sterben Maximale Länge der Entlastungen Wartung_BA Nutzen nicht Nachgewiesen Wurde, empfehlen Meisten Experten permanente Wartung sterben; Aber Patienten mit Einer Milden Ersten Folge, oder mit sehr selten milde Schube der, die leicht Kontrolliert Werden, Können Sich Entscheiden, denn ohne Therapie langfristige medizinische Wartung_BA befolgt Werden.

Die Immunmodulatoren, Azathioprin und 6-MP, gerechnet gerechnet wurden zur Verhinderung der Rezidivprophylaxe untersucht. Azathioprin Hat sich als Wirksam bei der Aufrechterhaltung der Remission in den kontrollierten und unkontrollierten Drogenentzug Studien (231, 232) und in Einer Meta-Analyse von sieben Placebo-kontrollierten Studien Wartung_BA (233) gefunden. Retrospektive Studien HaBen den Wert von 6-MP und Azathioprin bei der Aufrechterhaltung der langfristige Remission (200, 234) gezeigt, und es ist im Allgemeinen gut langfristiger bei anwendung toleriert Werden (197, 200, 201, 234). Wie bei Einleitung der Remission bei UC gab es keine Studien, sterben 6-MP Mit Azathioprin zu Vergleichen. Eine Systematische Überprüfung (235) und Meta-Analyse (236) zu DM Schluss, dass Azathioprin ein bescheiden Wirksam ist (236) Erhaltungstherapie für Patienten, sterben es versäumt HABEN, oder kann nicht Mesalamin oder Sulfasalazin, und für Patienten tolerieren wiederholte Gabe von sterben Steroiden Behandelt benötigen und diese Leistung sollte in zusammenhang DM mit Potential für Nebenwirkungen von den Thiopurinen (235) betrachtet Werden. In ähnlicher Weise Unkontrollierte retrospektive Daten von 105 Patienten, sterben mit anhaltenden langfristigen 6-MP (234), von 351 Patienten, sterben mit langfristigen Azathioprin (200), in den Vereinigten Staaten, und von 298 mit Azathioprin behandelten Patienten in mehreren Klinischen Zentren in Europa (186) Wirksamkeit dieser Mittel zu bestätigen weiterhin langfristige Remissionen von UC Aufrechterhaltung (237) Scheinen sterben.

Das Nutzen-Risiko-Verhältnis von unbestimmter Azathioprin oder 6-MP für Aufrechterhaltung der Remission zu Verwenden sterben, besonders, ideal mit Kolektomie verglichen, ist nicht bekannt. Die erfahrung hat jedoch mit den Thiopurinen in den Letzten vier Jahrzehnten zeigt, Dass es nicht ein Erhöhtes Risiko für sterben Entwicklung von soliden Tumoren (Wie oben beschrieben) (201) oder Die Gesamtsterblichkeit (200, 238). Im gegensatz dazu Eine aktuelle Meta-Analyse von sechs Kohortenstudien mit Thiopurinen Behandelt, um ein vierfach Erhöhtes Risiko von Lymphomen bei IBD-Patienten berechnet, Aber es bleibt unklar, ob dieses Risiko aufgrund der Medikamente Selbst Krieg oder aufgrund der zugrunde liegenden Erkrankung (176 , 180, 239).

In der doppelblinden, Placebo-kontrollierten ACT 1 und ACT 2-Studien (155), verabreicht Infliximab alle 8 Wochen bei der Aufrechterhaltung der Reaktion und Remission bei Woche Wirksam Krieg 30 (53% und 32%, respectively) und Woche 54 (45% und 42% Jeweils) bei Patienten mit Einer anfänglichen Antwort oder Remission bei Woche 8 (nach drei Infusionen von 5 oder 10 mg / kg in den Wochen 0, 2 und 6). Es gab Keinen vorteil für anfängliche Behandlung mit der Bildenden Höheren Dosis. Obwohl stirbt in Einer kontrollierten Weise in Diesen Studien untersucht nicht, bei Einigen Patienten mit Einer anfänglichen Antwort auf 5 mg / kg, bei Denen der vorteil nach mehreren Dosen gedämpft Wird, Kanns aus Dosis-Eskalations profitieren, oder Verkürzung Intervalle Dosierung oder beides. Ähnliche Reaktion und Remissionsraten waren zu Sehen, ob Patienten Steroid feuerfeste oder Steroid-naiven gewesen war. Um jedoch Eine steroidfreie Remission bei Woche 54 war nur 21% bei der Aufrechterhaltung der Erfolgsquote. Diese Studien nicht prospektiv klären, ob sterben gleichzeitige thiopurine Therapie Klinischen Erfolgsraten inflence Würde.

Empfehlungen Amt für die Behandlung schwerer Kolitis sterben

Der Patient mit schwerer Colitis feuerfesten oralen Behandlung auf maximalment mit Prednison, oral aminosalicylate Medikamente und topische Medikamente können Infliximab 5 mg / kg Behandelt Werden, WENN Notaufnahmen nicht erforderlich Wir Wir ist (Evidenz A) MIT. Der Patient, der mit Toxizität präsentiert sollten Für einen Kurs der intravenösen Steroiden (Evidence C) ins Krankenhaus eingeliefert Werden. Failure deutliche Aufgabe Aufgabe Verbesserung zu zeigen, Innerhalb von 3-5 Tagen ist ein Anzeichen für Entweder Kolektomie (Evidenz B) oder Behandlung mit intravenösem Cyclosporin (CSA; Evidence A) in DM Patienten mit schwerer Colitis. Langfristige Remission bei Patienten Diesen merkbar mit der ZUGABE von Wartungs 6-MP (Evidence B) verbessert. Infliximab Kanns Auch Wirksam sein bei der Vermeidung von Kolektomie bei Patienten Fehler intravenöse Steroide, Aber langfristige Wirksamkeit ist nicht bekannt, in dieser Einstellung (Evidenz A) sterben.

Infliximab 5 mg / kg für den Patienten indiziert, sterben nicht Sofortige Krankenhauseinweisung Erforderlich Wir machen, Aber sterben schwere symptome trotz optimaler Dosierungen von oralen Steroiden (40-60 mg Prednison der Cams), aminosalicylates Orale (4-6 g Sulfasalazin hat weiterhin 4, 8 g Mesalazin oder 6,75 g Balsalazide) und topische Medikamente (155). Die Hauptstütze der Therapie für den Patienten ein dieser Stelle ist ein intravenös zu verabreichendes Steroide in Einer täglichen Dosis entsprechend 300 mg Hydrocortison oder 60 mg Methylprednisolon, Patient Wenn Der Steroide Eine stationäre Behandlung im Vormonat erhalten Hut sterben. Es gibt Keinen Nutzen für sterben Behandlung mit Einer viel bildenden höheren Tagesdosis von Steroiden, sterben den Patienten auf ein Höheres Potential Nebenwirkungsrate (240) freilegt.

In Abwesenheit Einer nachgewiesenen Infektion, MIT kontrollierten Studien Antibiotika HaBen Keinen therapeutischen Nutzen aus der verwendung von oralen Vancomycin (241), intravenöse Metronidazol (242) gezeigt, oder Ciprofloxacin (243) ,, ideal auf intravenösem Steroide hinzugefügt. Allerdings Protokolle Behandlungsschemata für schwere Kolitis umreißt beinhalten im Allgemeinen Breitspektrum-Antibiotika für Patienten mit Anzeichen von Toxizität oder mit Symptomen trotz medikamentöser Therapie following Grenzwerte (244-246) Eine Verschlechterung.

Kontrollierte Studien über Auswirkungen von parenteraler Ernährung sterben zeigen Keinen Nutzen aus diesem Manöver als Primärtherapie für UC (247, 248). Kolon Enterozyten der kurzkettigen Fettsäuren entscheidend für Empfehlung: Ihren Stoffwechsel und Reparatur (249) zu berauben In der Tat Kann es sogar schädlich sein, INDEM sie sterben. Jedoch Kann sterben totale parenterale Ernährung als Nahrungs Ergänzung bei Patienten Nützlich sein, mit erheblichen Nährstoffmangel (250).

Es gibt keine Studien zeigen, Dass Eine orale aminosalicylate von bei dieser Einstellung ist Klinischen Nutzen, so ist es in der Regel vorenthalten, Wenn Der Patient null per os ist, Aber es Kann fortgesetzt Werden, Patient Wenn Der ISST und Hut dieses Medikament Wurde Tolerierung. Ebenso gerechnet gerechnet wurden keine kontrollierten Studien bei dieser Einstellung JEDE inkrementelle Nutzen von topischen medikamenten wettet, Aber Sie sind immer noch oft vorgeschrieben ,, ideal Gehalten Werden Können und toleriert. Da sterben Ausfallrate der medikamentösen Therapie mit intravenösen Steroiden bei Patienten in ein Krankenhaus zur Schweren ulcerosa Zugelassen ETWA 20-40% (251) ist, sollten diese Patienten eng mit Einems Chirurgen in verbindung Werden befolgt, in der Behandlung von Patienten MIT IBD erlebt.

Überlagert Infektion mit magensaftresistenten Krankheitserregern und C. difficile sollten ausgeschlossen Werden. Die Inzidenz von C. difficile bei hospitalisierten Patienten mit UC steigt dramatisch. Diese Infektion Führt zu bildenden höheren Kosten, Längere Aufenthaltsdauer und erhöhte Morbidität und Mortalität (20-22, 24, 252), und es ist mehr refraktär Behandlung bei Patienten, sterben immunsuppressive Medikamente (253). Eine aktuelle prospektive Studie ein Patienten im Krankenhaus (ohne IBD) zeigte Eine hohe Ausfallrate mit Metronidazol-Behandlung für C. difficile bei Patienten, sterben in Denen vor Kurzem Behandelt mit Cephalosporinen, POSITIV sterben Waren für Worden Waren C. difficile Gesetz über die Aufnahme, und in diejenigen, sterben Aus einem anderen Krankenhaus übertragen. In solchen Gefallene sollte DAHER Vancomycin als bevorzugte Anfangs Antibiotikum betrachtet Werden (254).

Cytomegalovirus Superinfektion Kanns Auch bei der Einstellung von schwerer Colitis auftreten und DAHER bei Jedem Patienten berücksichtigt Werden sollten, sterben keine immunsuppressive Therapie Maximale reagiert. Cytomegalovirus Superinfek- Kanns Mit sigmoidoskopische Biopsie und Viruskultur diagnostiziert Werden; Die Behandlung Mit Gancyclovir Kann zu Einer Klinischen Aufgabe Aufgabe Verbesserung (255, 256) Führen. Die Häufigkeit, mit der Cytomegalovirus-Hütte bei der Festlegung der Schweren Kolitis berichtet Hangt zu Einems Grossen Teil Auf die empfindlichkeit des Verfahrens Cytomegalovirus zu detektieren Rahmen Rahmen gewählt (19, 257-259).

Patienten mit Infos FINDEN oder ohne Toxizität mit Einer Megakolons Präsentieren. Die absolute Dimension ein «Megakolons» zu definieren ist variabel und Definiert Kann als totale oder segmentale nonobstructive Erweiterung in betracht gezogen Werden, um gt; = 6 cm. Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie, Erweiterung verschärfen Kann, sollte aggressiv (260, 261) korrigiert Werden sterben. Bei Patienten mit Entweder toxischen Zeichen (Fieber, Leukozytose oder Verschlechterung der symptome) oder Megakolon, Medikamente mit anticholinergen oder narkotische Eigenschaften sollten für sterben möglichkeit der Verschlechterung Kolon Erschlaffung oder Dilatation, da erhöhte Kolon und Dünndarm-Gas ist ein Prädiktor Eines Schlechten-Plan Plan Ergebnis vermieden Werden zur Medizinischen Therapie (262-265).

Verbesserte Wachsamkeit Muss für Eine weitere, potenziell tödliche Komplikation aufrechterhalten Werden; nämlich venösen Thromboembolien, sterben mit ins Krankenhaus kontrollen ETWA doppelt so Häufig bei hospitalisierten UC-Patienten im Vergleich Auftritt. Obwohl Heparin nicht mehr garantiert Berücksichtigung als Primärtherapie für UC (266), hat es Eine Wichtige Rolle bei der Prophylaxe gegen Thromboembolie bei Patienten ins Krankenhaus mit schwerer Colitis Zugelassen (267). Patienten mit Einer Reihe von thrombotischen oder embolischen Für den Ereignissen im Verlauf von Schweren ulcerosa, emergent Kolektomie Kann bei der Verhinderung weiterer, potenziell tödlichen Thromben lebensrettend sein.

Patienten mit schwerer Colitis, sterben nicht merkbar Aufgabe Aufgabe Verbesserung nach 3-5 Tagen (268, 269) der Maximale Medikamentöse Therapie Sind unwahrscheinlich, dass aus Verlängerung dieser Medizinischen Behandlung profitieren (246, 270) und sollte Entweder für Chirurgie bezeichnet Werden (siehe unten) oder als für die Behandlung mit intravenöser CSA oder Infliximab Vielleicht sterben. In Einer Placebo-kontrollierten Doppelblind-Studie, 82% der Patienten mit steroid-refraktären schwerer Colitis Behandelt mit intravenösem CSA mit Einer Dosis von 4 mg / kg pro Tag Aufgabe Aufgabe Verbesserung erfahren und konnten Kolektomie in der Akuten Phase (271) zu vermeiden. Diese ergebnisse Werden in der Akuten Phase Sind konsistent mit mehreren Open-Label-Serie (272-274). Weitere randomisierte, kontrollierte Studien zeigten Ähnliche Wirksamkeit mit Einer intravenösen CSA Dosis von 2 mg / kg pro Tag (275) und CSA 2 mg / kg pro Tag Krieg genauso Wirksam Wie Hydrocortison intravenös (276). Prädiktive Faktoren für das Scheitern zu CSA Sind persistente Fieber, Tachykardie, erhöhter C-reaktives Protein, Hypoalbuminämie und tiefe Kolon Ulzerationen (277, 278) zu reagieren.

Patienten mit fulminanter ulcerosa Sind in ähnlicher Weise Behandelt, jedoch entscheidungen bezüglich Betrieb gegen CSA oder Infliximab sollte Innerhalb von wenigen Tagen nach Initiierung intravenösen Therapie mit Steroiden der (279) entnommen Werden. ZUGABE von Azathioprin oder 6-MP zu CSA durchgeführt Keine randomisierten kontrollierten Studien studiert HaBen sterben. Retrospektive Serie mit Langzeit-Follow-up von bis zu 14 JAHREN (274, 280) zeigen Eine Deutlich Höhere Langzeiterfolgsrate, WENN Azathioprin oder 6-MP in der mündlichen CSA Phase Wurde verwendet (272, 275, 276, 280, 281), obwohl Die Ideale Dosis oder Zeit 6-MP hinzuzufügen oder Azathioprin untersucht Würde nicht. Aber Auch bei Patienten, CSA bei Denen in Kombination mit Einems thiopurine Wirksam ist, sterben langfristige Erfolgsquote Rückfall und Kolektomie bei der Vermeidung von wesentlich Niedriger bei Patienten, sterben BEREITS Behandelt gerechnet gerechnet wurden (ineffektiv) vor Ciclosporin Gebrauch zu initiieren. In der Grössten Serie bisher 83% der 113 Patienten Hatten Eine erste Antwort auf CSA und vermieden Kolektomie während des Krankenhausaufenthalts. Doch während der fortgesetzten Follow-up, 54% der ursprünglichen Patienten zunächst auf CSA reagiert erforderlich Wir Wir, um eine Zukunft Kolektomie mit der Mittleren Zeit bis zum Kolektomie nach 5 JAHREN. Die Rate der Kolektomie in den BEREITS auf Azathioprin im Vergleich mit Denen Azathioprin mit CSA gleichzeitig Beginnend Betrug 59% Gegenüber 31% Betragen. Life-Table-Analyse zeigte, Dass, obwohl nur 33% der Patienten Eine Kolektomie nach 1 Jahr erforderlich Wir Wir, 88% erforderlich Wir Wir Kolektomie bei 7 Jahre (274).

Signifikante Toxizität Kann Mit CSA verwendung in UC auftreten. Schwerwiegende Unerwünschte EREIGNISSE umfassen Nephrotoxizität, Infektionen und anfallen (insbesondere bei Patienten mit zugehörigem Hypocholesterinämie oder Hypomagnesiämie). Häufiger Aber Weniger schwere Nebenwirkungen Sind Parästhesien, Hypertonie, Hypertrichose, Kopfschmerzen, anormale Leberfunktionstests, Hyperkaliämie und Gingivahyperplasie (282). Während der Intervalle von Triple-Immunsuppression mit Steroiden, CSA, und ein thiopurine behandeln viele Experten Patienten mit Prophylaxe gegen Pneumocystis jiroveci (carinii ) Wie Trimethoprim / Sulfamethoxazol oder Dapson. Die Meisten Autoren HABEN festgestellt dass CSA sterben Rate der postoperativen Komplikationen in Patienten nicht erhöht läuft Proktokolektomie (281, 283), im gegensatz zu den präoperativen verwendung von Corticosteroiden bei Patienten IBD MIT sterben im wesentlichen das Risiko von postoperativen Infektionen erhöht (284).

Tacrolimus, Wie CSA, ist ein Calcineurin-Inhibitor, und Hut in Einer einzigen randomisierten kontrollierten Studie (285) Sowie in mehreren Open-Label-Serie (286-288) untersucht Worden. In Einer Placebo-kontrollierten Studie bei mittelstarken bis Starken UC Patienten mit Tacrolimus-Dosen Behandelt Gezielte Mengen von 5-15 ng / ml bis Trogs gerechnet gerechnet wurden häufiger als mit Placebo behandelten Patienten das klinische ansprechen zu Motivation und andere Mentalität, WENN auch-2 wöchigen nicht der Erlass (285). Sind gegenwärtig jedoch sterben verfügbaren Daten für Tacrolimus unzureichend optimale Dosierung zu Führen, sterben Dauer der Akuten und der Erhaltungstherapie oder Follow-up-Intervallen. Daruber Hinaus Werden sterben notwendigkeit für sterben gleichzeitige thiopurine Therapie und Nutzen bei der Erreichung langfristigen, steroidfreie Remission und sterben Vermeidung von Kolektomie nicht gut für Tacrolimus (289) Definiert.

Es gibt Begrenzte, sterben kontrollierte Studie Daten in BEZUG auf oder Rolle von Infliximab bei Patienten mit Schweren fulminanter UC refraktär Gegenüber der intravenösen Steroiden. In Einer doppelblinden Serie von 45 Patienten, Patienten mit fulminanten Kolitis Entweder Einer am Tag 3 oder schwere Kolitis Eine den Tagen 6-8, anhaltenden trotz der intravenösen Steroiden, gerechnet gerechnet wurden Entweder Einer einzelnen Dosis von mg / kg oder Placebo Infliximab 5 randomisiert (290 ). Am Tag 90, 29% der mit Infliximab behandelten Patienten Hatten Kolektomie unterzogen, im Vergleich zu 67% der mit Placebo behandelten Patienten. Bei Patienten mit fulminanter Kolitis, 47% der mit Infliximab behandelten Patienten Würde Eine Kolektomie, im Vergleich zu 69% der mit Placebo behandelten Patienten. In Einer kleineren randomisierten kontrollierten Studie von Patienten intravenös Steroide Versagen, vier von acht Patienten mit Infliximab Behandelt reagierten klinisch von 2 Wochen nach Einer einzigen Dosis von Infliximab, während keiner der drei mit Placebo behandelten Patienten reagierten (291). Vergleichbare ergebnisse gerechnet gerechnet wurden in Open-Label-Serie (292), sterben kurzfristig, Aber nach 5 jahren ETWA sterben Hälfte der mit Infliximab behandelten Patienten benötigten Kolektomie (293-295) erreicht.

Es gibt keine kontrollierten und nicht kontrollierten Studien direkt CSA zu Infliximab bei Patienten mit Schweren steroid-refraktären UC zu Vergleichen. Doch in Einer Serie von 19 Patienten, Die Eine Therapie versagt, und gerechnet gerechnet wurden Dann mit dem Alternativen Medikament Innerhalb von 30 Tagen Behandelt, nur ETWA 30% der Patienten Hatten vermieden Kolektomie und in Einer steroidfreie Remission nach 12 monaten Blieb; 2 Patienten entwickelten Septikämie, und 1 starb während 30-Tage-Intervall EMPFANGEN Torerfolg Medikamente (296) der. Es gibt widersprüchliche aussagen daruber, ob Infliximab das Risiko von postoperativen Komplikationen erhöht. Die Meisten (297-300), Aber nicht alle (301) Serie kein Erhöhtes Risiko von postoperativen Komplikationen nach Infliximab-Behandlung gefunden: in der letzteren Serie, obwohl es kein Erhöhtes Risiko für allgemeine chirurgische Morbidität bei Patienten mit perioperativen Infliximab Eine multivariate Analyse behandelten festgestellt, dass diese Patienten ohne Korrektur für sterben Begleitmedikation oder Sofortige präoperative Dauer oder Schwere des Angriffs (301) Eine bildende höhere Inzidenz von postoperativen infektiösen Komplikationen allerdings hatte.

Patienten mit fulminanter Kolitis oder toxische Megakolon sollte Wie oben Behandelt Werden; Darüber hinaus sollten sie Gehalten Werden nil per os Eine Dünndarm-Dekompression Röhre, Wenn Ein Dünndarm Ileus Zeit HaBen ist, und in Häufig sterben Bauch- oder Knieellenbogen (302 Position zu drehen angewiesen bei der Evakuierung von Darm-Gas zu unterstützen. Breitspektrum. Einige Experten befürworten Betrieb Innerhalb von 72 Stunden, WENN keine deutliche Aufgabe Aufgabe Verbesserung festgestellt Werd (303, 304), während andere nehmen Eine wachsame Haltung, WENN keine toxischen symptome Sind; Antibiotika Sind in der Regel empirisch bei Diesen Patienten sterben Dauer der Medizinischen Behandlung von Megakolon ist umstritten gebrauchte vorhanden ist (302). alle sind Sich einig, jedoch die Klinischen, Arbeit oder radiologisch Verschlechterung der Medizinischen Therapie Mandat sofort Kolektomie alle.

Empfehlungen für sterben Chirurgie

Absolute Indikationen für sterben Chirurgie Sind exsanguinating Blutung, Perforation und Dokumentiert oder stark vermutet Karzinom (Evidence C). Weitere Indikationen für sterben Chirurgie Sind schwere Kolitis mit oder ohne toxische Megakolon reagieren nicht auf herkömmliche Maximale Medikamentöse Therapie und Weniger schwere, Aber medizinisch hartnäckigen Symptomen oder unerträgliche Nebenwirkungen von medikamenten (Evidence C).

Es gibt keine prospektiven randomisierten Studien medizinische Betrieb für JEDE Indikation in UC zu Behandlung der sterben Vergleichen, Aber drei Situationen Sind absolute Indikationen für sterben Betrieb, sterben Weil weiterhin medizinische Therapie zum Scheitern verurteilt ist und potenziell tödlich: exsanguinating Blutungen, frank Perforation und Dokumentiert oder Stark Karzinom vermutet; d hochgradigen Dysplasien (HGD) oder Vielleicht low-grade Dysplasie (LGD) in FlächEn Mukosa (siehe Abschnitt «Empfehlungen zur Krebs Surveillance» Sehen).

Massiven Blutungen in UC ist aufgrund Schleimhaut Ulzerationen ZU diffundieren der. Die If Blutung exsanguinating oder sogar trotz medikamentöser Therapie following Grenzwerte persistierende (siehe oben), ist ein Anzeichen für stirbt Eine Notoperation. Teilsumme Kolektomie Mit der Erhaltung des Rektums für Eine Zukünftige Füllungsverfahren Wird in dieser Situation (305-307) so lange, Wie das kleine Risiko weiter Blutung Wird empfohlen geschätzt und entsprechend Überwacht. Ein weiteres Indiz für Eine Notoperation ist schwerer Colitis oder toxische Megakolon reagieren nicht auf Maximale intravenöse medizinische Therapie (siehe oben). Wesentlich ist jedoch zu Erkennen, Kann diese Perforation Erfolgen, ohne Durch Megakolons vorgeschaltet ist.

Obwohl sterben klinische oben beschriebenen Szenarien für sterben Chirurgie absolute Indikationen liefern, sterben häufigste Indikation ist Persistenz von chronischen refraktären symptome trotz medikamentöser Therapie following Grenzwerte, in körperlichen Schwäche, Psychosoziale Dysfunktion oder unerträgliche Nebenwirkungen von medikamenten.

Nur selten ist eine Bedienung Notwendig, sterben EIMS von UC zu steuern (308, 309). Zuvor Patienten mit schwerer progressive Pyoderma gangraenosum, in Denen sterben Pyoderma aktivität aktivität der sterben ulcerosa parallel erforderliche Betrieb (310); jedoch Infliximab (311-313) hat bei der Heilung von Pyoderma gangraenosum Wirksam und sollte DAHER Versucht Werden, Vor dem Rückgriff auf Chirurgie für diese Indikation gefunden. Im gegensatz dazu ist der Verlauf der PSC unabhängig von der aktivität der Kolitis und wird nicht Durch Kolektomie (314-317) betroffen.

Was auch immer sterben Indikation zur Bedienung sollten Patienten Über die Verschiedenen Optionen informiert werden, zur verfügung zu sterben. Dazu gehören insgesamt Proktokolektomie mit permanentem Ileostomie oder Die Anastomose (IPAA) Elle Elle Verfahren Ileum-Beutel-analen. Der Patient sollte Gesetz über die Risiken und den Nutzen dieser vorgänge in Verschiedenen Klinischen Situationen bewusst sein. Die Option Einer Gesamt Proktokolektomie mit Einems Kontinent ileostomy (Koch Beutel) Wird selten wegen der Häufigkeit des Beutels Obstruktion im laufe der Zeit verwendet. Ein Wert Ihrer Kolektomie mit Einems ileorectal anstomosis ist selten ratsam, da es das Potenzial für ein Rezidiv und / oder Krebsrisiko in der zurückgehaltenen rektalen verlässt Segment. IPAA Hut sterben am häufigsten durchgeführte Betrieb für UC Werden und ist in 1, 2 oder 3 Stufen, abhängig von Klinischen Höhles Zustand des Patienten zum zeitpunkt der Bedienung und der beurteilung und der Erfahrung des Chirurgen durchgeführt. Im Allgemeinen berichten sterben Meisten Serie Eine Aufgabe der Aufgabe Verbesserung Lebensqualität im Vergleich zu den präoperativen Der Zustand des Patienten (318). Dennoch ist auch immer mehr sterben Erkenntnis der möglichen Komplikationen nach IPAA (319). NEBEN pouchitis (siehe unten), sterben in bis zu 50% der Patienten während der Langzeit-Follow-up, Eine vielzahl von Chirurgischen Komplikationen auftreten Infos Bern, kann erfolgen (320). Eine Meta-Analyse von 17-Serie von Schnellen 1.500 Patienten IPAA laufen festgestellt, dass, WENN dieses Betrieb ohne Umleitung Ileostomie durchgeführt Wurde, Funktionelle ergebnisse Mit Denen der Betrieb mit Einer proximalen Umleitung ähnlich Waren, Aber es gab ein Erhöhtes Risiko für Anastomoseninsuffizienz. Bemerkenswert ist, 30% dieser Patienten IPAA erforderlich Wir Wir Eine erneute Bedienung zur postoperativen Komplikationen Wie Anastomoseninsuffizienz, Becken Sepsis / Abszess, Anastomosen-Stenose und Darmverschluss unterziehen; sterben Zeitintervalle, in Denen Reoperationen für Komplikationen durchgeführt gerechnet gerechnet wurden, gerechnet gerechnet wurden nicht angegeben (321). Eine große Datenbank-Analyse der privat Versicherten Patienten UC IPAA LAUFEN Fana Eine 20% Rate der postoperativen Komplikationen bei Einer unerwarteten erneute Betrieb zur Folge hat. Die häufigsten Frühkomplikationen (Definiert als Innerhalb von 30 Tagen nach der Operation) Waren Abszess (12%), Sepsis (8%) und Fistel (4%). Eine weitere 11% der IPAA Patienten erforderlich Wir Wir Reoperation für Komplikationen der Abszess und Strikturen Jeweils zwischen 30 und 180 Tage nach der Bedienung (322). Eine weitere ernüchternde Beobachtung Krieg, der 10 Jahre (1995 — 2005) ein Befragung von 7.100 Patienten für UC in der Chirurgie Eine Mortalität und Morbidität von 2% und 31% festgestellt Sindh. Daruber Hinaus gab es Höhere Mortalitätsraten in Krankenhäusern Mit geringem Volumen erfahrung MIT IBD-Patienten (323). Für Patienten, Die Eine Kolektomie, sterben Sterblichkeit in Krankenhäusern geringen Mengen von colectomies Durchführung Würde erhöht zweifache im Vergleich zu High-Volume-Krankenhäusern. Erhöhte Mortalität würde auch bei Patienten, sterben emergently Zugelassen gerechnet gerechnet wurden, im Alter von über 60 Jahren, oder versichert Durch Medicaid (324).

Neben oben beschriebenen Risiken sollten Patienten in BEZUG auf sterben Auswirkungen der IPAA Auf die Fruchtbarkeit und sexuelle Funktion beraten Werden zu Höhle. Eine Meta-Analyse von acht Serien Eine Dreifache Zunahme der Unfruchtbarkeit bei Frauen nach der IPAA gefunden, im Vergleich zu Frauen mit UC medizinisch Behandelt (325) (obwohl es bei Patienten medizinisch keine Kontrolle für das Ausmaß der Schwere der Erkrankung Krieg). Fecundity bei Frauen mit UC vor der Bedienung ist Vergleichbar mit Einer Kontrollpopulation von Frauen ohne UC, ist nur Aber 20% Fruchtbarkeitsraten von kontrollen nach IPAA (326). ETWA 20% der Frauen HABEN dyspareunia oder Stuhlinkontinenz beim Geschlechtsverkehr während Eines 3-Jahres-Follow-up nach IPAA (320). Eine Meta-Analyse von 43 Beobachtungsstudien fanden EINEN 4% Risiko Einer sexuellen Dysfunktion Bei Männern der Betrieb (320). Beachten Sie jedoch, sterben Meisten Männer Aufgabe Aufgabe Verbesserung der Allgemeinen sexuellen Lebensqualität nach IPAA, wahrscheinlich Aufgabe Aufgabe Verbesserung der Allgemeinen Gesundheit aufgrund (327).

Empfehlungen für sterben Verwaltung von Pouchitis

Patienten, sterben Sich Entwickeln Typische symptome und Anzeichen von Pouchitis nach DM IPAA sollte mit Einems Kurzen Kurs von Antibiotika (Evidenz A) Behandelt Werden. Kontrollierten Studie Studien zeigen Wirksamkeit für Metronidazol in Einer Dosis von 400 mg dreimal täglich oder 20 mg / kg pro Tag, oder Ciprofloxacin 500 mg Zweimal Täglich (Evidenz A). Andere Ursachen Pouchitis Sind reizbar Beutel-Syndrom, cuffitis, CD des Beutels, und postoperativen Komplikationen Wie Anastomoseninsuffizienz oder Stenose nachahmt. Eine unzureichende Beweise Gibt Routineüberwachung des Beutels für Eine Dysplasie oder ein Adenokarzinom (Evidence C) zu empfehlen.

Patienten, sterben IPAA eingriff sterben unterziehen, Kanns Eine idiopathische Entzündung als «Pouchitis» zu Entwickeln, sterben typischerweise mit variablen symptome Einer erhöhten Stuhlfrequenz, rektale Blutungen, Bauchkrämpfe, rektale Dringlichkeit, Harndrang, Inkontinenz, Fieber, und das Auftreten von EIMS präsentiert (328 , 329). Die Diagnose basiert auf den Klinischen Symptomen vorgeschlagen, Durcheinander Aber mit den charakteristischen endoskopischen und histologischen Merkmale (330, 331) wettet Werden. Die symptome korrelieren nicht immer mit endoskopischen und histologischen Befunde (332). Diagnostizieren sterben mit Pouchoskopie Demonstrieren auf empirische Behandlung Mit Metronidazol gegensatz Kann sterben Strategie kostengünstigere (333) sein. Pouchitis Tritt in bis zu 60% der Patienten nach Einer Mittleren Nachbeobachtungszeit von 40 Monate (334, 335) und Tritt häufiger bei Patienten mit PSC, präoperative EIMS (336-338), und bei Patienten, die nie geraucht Hatten (339). Chronische Pouchitis sein Kann eher mit Frühen postoperativen Anastomosen Komplikationen bei Patienten auftreten (340).

Nur selten Tritt feuerfeste oder rezidivierenden pouchitis wegen der verpassten Diagnose von CD (341), häufiger Mit Einer Familiengeschichte von CD oder präoperative antisaccharomyces cerevisiae antikörper seropositiv (342) bei Patienten auftreten können sterben. CD des Beutels sollte, Wenn Ein Verdacht auf de novo Fistel Entwickelt 6-12 Monate nach ileostomy Takedown in Abwesenheit von postoperativen Leck, Abszess, oder Sepsis. Endoskopisch, CD des Beutels zeigt Geschwüren und / oder Verengungen in den zuführenden Schenkel oder in anderen bereichen des Dünndarms, in Abwesenheit von nicht-steroidale entzündungshemmende Drogenkonsum. In CD des Beutels Kanns Beckenmagnetresonanztomographie Fistelgänge, Fisteln und Abszesse Lecks und ausserhalb der Manschette (343) offenbaren. Pouch Exzision, oder Eine Änderung in erfahrenen Händen (344) Wird als Plans Plan Ergebnis der hartnäckigen Beutel Komplikationen in weniger als 5% der Patienten in den Meisten Serien Erforderlich.

Einige Patienten mit Episoden erhöhter Stuhlfrequenz und Krämpfe, Aber mit Normalen endoskopischen und histologischen Befunde in DM Beutel kann «reizbar Beutel» symptome erleben und Können Anticholinergika, Antidepressiva und Mittel gegen Durchfall (343, 345) reagieren. Andere Patienten beschränkt HaBen Entzündung zu Einer Kurzen Manschette beibehalten Rektumschleimhaut Kann ( «cuffitis») und Kanns auf topische Hydrocortison oder mesalamine (346) reagieren. C. difficile Infektion sollte in Gefallene von rezidivierendem oder refraktärem Pouchitis betrachtet Werden, DA in Weniger als 20% dieser Patienten auftreten Können, sterben Dann von Eradikation profitieren von C. difficile. Bei Patienten chronische nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente Verwenden, können chronische Pouchitis über Einstellung der nichtsteroidalen Antirheumatika (343) Losen sterben.

Kontrollierte Arzneimittelstudien für die Behandlung von Pouchitis Sind sehr Begrenzt (329, 347-350) sterben. Metronidazol in Einer Dosis von 400 mg dreimal täglich (349) oder 20 mg / kg pro Tag (347) ist Wirksam bei der Behandlung von chronisch aktiver Pouchitis; in der Klinischen Praxis, Metronidazol in Einer Dosis von 250 mg dreimal täglich Wird Häufig verwendet (329, 349). Kontrollierte Studien zeigten zumindest Eine Ähnliche Wirksamkeit mit Ciprofloxacin 500 mg Zweimal Täglich (347) oder mit Budesonide Einlauf 2 g Täglich (nicht in den Vereinigten Staaten) (350). Viele Unkontrollierte Studien zeigen Ähnliche ergebnisse Mit Metronidazol und andere Antibiotika (334, 351, 352) Sowie Mit oralen und topischen mesalamine und Steroiden. Eine orale probiotischen Formulierung VSL-3 (mit Laktobazillen, Bifidobakterien und Streptococcus salivarius ) Der Krieg bei Prävention von Pouchitis für bis zu 1 Jahr nach der Arbeitsweise (353) und bei der Prävention von Pouchitis Rezidiv (354) Wirksam, WENN Auch Nutzen als Konsequent in Open-Label-Einsatz in anderen Zentren (355) nicht mehr gesehen Worden ist.

In Einem Überwachungsprogramm von 106 Patienten mit Hohem Risiko, hatte nur 1 Patient multifokale LGD, und kein Adenokarzinom gefunden Wurde (356). Dennoch bleibt ein Adenokarzinom Risiko nach IPAA als sterben Dauer des Follow-up zu. Eine aktuelle Überprüfung von 26 Gefallene des Adenokarzinoms nach IPAA Entwicklung festgestellt dass Karzinom nach Entweder Mukosektomie oder geheftet Anastomose auftreten Können, Auch bei Patienten ohne Dysplasie oder Krebs vor Kolektomie, Eulen bei Patienten, STERBEN präoperative Dysplasie Dessen Wurde in oder in der Nähe des Rektum nicht gelegen (360).

Empfehlungen für sterben Krebs-überwachung

Nach 8-10 JAHREN ulcerosa, Jahres- oder Zweimal jährlich ÜBERWACHUNG Koloskopie mit mehreren Biopsien in regelmäßigen Abständen sollte (Evidenz B) durchgeführt Werden. Die Feststellung der HGD in flbei Schleimhaut, von erfahrenen Pathologen Überprüfung Bestätigte, ist ein Indiz für Kolektomie, während Feststellung der LGD in FlächEn Mukosa Auch ein Indiz für Eine Kolektomie Progression zu Einems bildenden höheren Grad von Neoplasie (Evidenz B) zu verhindern sein sterben.

Patienten mit UC Sind Einems erhöhten Risiko für Darmkrebs (CRC); der Risikograd ist auf sterben Dauer und Ausmaß der anatomischen ulcerosa und in den Grad der mikroskopischen Entzündung über Zeit zur Verfügung (58, 59, 361-368) verwandt sterben. Nach 10 JAHREN der Universal-Krankheit, Würde das Krebsrisiko weitgehend im Bereich von 0,5-1% pro Jahr berichtet (361, 363-367). Doch Eine aktuelle bundesweite bevölkerungsbezogene Analyse von den Niederlanden festgestellt, dass 20% aller UC-Krebsarten Nachgewiesen gerechnet gerechnet wurden vor 8 jahren Krankheit vergangen Waren (369). Auch Patienten mit linksseitiger ulcerosa Motivation und andere Mentalität Ähnliche Werte kumulativer Krebsrisiko nach 3-4 JAHREN der Erkrankung (361, 363, 370, 371); Patienten mit Proktitis oder proctosigmoiditis Scheinen nicht mit Einems erhöhten Krebsrisiko. Obwohl einige Daten, sterben EINEN späteren Beginn der Krebsrisiko nahe legen in -sided Verbindungen als in umfangreichere ulcerosa (361), ist dieser Nachweis nicht ausreichend stark Unterschiedliche Leitlinien für sterben überwachung in den Beiden Gruppen (372) zu Rechtfertigen.

Im Vergleich mit noncolitis-assoziierten CRC, Kolitis-assoziierten Krebserkrankungen Sind oft mehrere, im Großen und Ganzen zu infiltrieren, anaplastic und gleichmäßig über den Darm Verteilt und Scheinen aus FlächEn Schleimhaut entstehen statt nach den üblichen Adenom-Krebs-Sequenz (363). Allerdings Läsionen, sterben zuvor als «flat» kann jetzt gerechnet gerechnet wurden interpretiert Werden mit leichter Sichtbar neuere, weithin verfügbar Koloskopen mit verbesserter Optik oder mit der verwendung von Chromoendoskopie (nachstehend beschrieben) sein Kann. Weiterhin ulcerosa-assoziierten CRC Tritt Häufig in Einems viel Jüngeren Patientenpopulation als CRC-Hütte in der Allgemeinen bevölkerung (361, 363-367, 369, 371, 372).

Bestimmung der anatomischen Ausmaß in der Krebsrisikobewertung Hut in der Vergangenheit auf makroskopische statt histologischen Entzündung beruht. Auf der anderen Seite Sowohl makroskopische und Mikroskopische Heilung auftreten, Aber, ideal Umfangreiche ulcerosa IST Dokumentiert, sollte das Krebsrisiko mit der Grössten zuvor bestimmten Ausmaß korreliert Angenommen Werden. Weiterhin bereiche mikroskopischer Entzündung, ohne Geschichte makroskopische Entzündung Kanns Auch das Risiko von Neoplasie proximal zu Bekannten makroskopischen Krankheit Harbor (58, 367, 373) der.

Die Meisten Gruppen HaBen festgestellt, dass Patienten mit PSC UC verkompliziert ein Erhöhtes Risiko für CRC HABEN (362, 374-377). OB dieser Beobachtung Eine wahre biologische Phänomen oder ein statistisches Artefakt von mehr als Geschätzte ulcerosa Dauer Spiegelt, ist es ratsam, colonoscopic überwachung zu Beginnen, sobald sterben koexistieren Diagnosen von UC und PSC festgelegt Werden. Daruber Hinaus sollte Ursodeoxycholsäure in der täglichen geteilten Dosen von 13-15 mg / kg in betracht gezogen Werden, da Eine prospektive, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie heraus FAND, dies, dass das Risiko Strategie Deutlich für sterben Entwicklung von kolorektalen Neoplasien bei Patienten Diesen REDUZIERT (378). UC-Patienten MIT Einer Familiengeschichte von CRC HaBen ein Fünffache Krebsrisiko im Vergleich zu Kontrollpersonen (379).

Jedoch Kann das Risiko von CRC und Dysplasie mit der verwendung von mesalamine REDUZIERT Werden. Eine Meta-Analyse von sechs Fallkontroll (58, 380-384) und drei Kohortenstudien (385-387), sterben 334 Fälle von CRC und 140 Fälle von Dysplasie bei 1.932 Patienten Eingeschlossen Schlug Eine chemopräventive WIRKUNG von Mesalazin mit Einems Risiko von 50% Reduktion von CRC und Dysplasien (388). Zusätzliche Serie berichtet seit dieser Meta-Analyse (362, 389) Haben nicht sterben gleiche chemopräventive WIRKUNG von Mesalazin gezeigt. Jedoch Vergleich der Verschiedenen Serien Wird Durch Versagen verwechselt Konsequent für Risikofaktoren, Wie Krankheitsdauer, Familiengeschichte des CRC, anwesenheit sterben von PSC, Patienten-Compliance-zu-kontrollieren, Tages- und kumulative mesalamine Dosis und Ausmaß und Dauer der Kolonentzündung.

Steuerrisikoreduktion von Dysplasie und CRC in UC zu betrachten Der Grad der histologischen Entzündung eine Variable Wichtige und ist. In Einer Fall-Kontroll-Serie Aus einer Überwachungsdatenbank von 600 Patienten, Rutter et al. (58) in Einer univariaten gefunden Analyse, Sowohl erhöhte Mikroskopische und makroskopische Entzündung CRC und Dysplasie Risiko erhöht, während in multivariaten Analyse Einer mikroskopisch Entzündung erhöht CRC und Dysplasie Risiko verfünffacht sterben. Ebenso Fana Eine Kohortenstudie von Einer Überwachungsdatenbank von 400 Patienten, dass Eine erhöhung der mikroskopischen Entzündung das Risiko von CRC verdreifacht (59). Mehrere Studien Haben gezeigt, dass sterben Meisten Dysplasien bei Koloskopie Sichtbar ist: in ETWA drei Viertel der bestätigten Fälle von Dysplasie hatte Endoskopiker Eine Anomalie während des Verfahrens (390-392) Zur Kenntnis Genommen sterben. Endoskopische Merkmale, sterben von Grosserer Wahrscheinlichkeit anwesenheit von Dysplasie prädiktive gewesen sind das Vorhandensein von Pseudo (393, 394) und Kolon-Stenosen (393, 395, 396). Obwohl Pseudo an sich prämalignen nicht, sie zeigen EINEN Grad der bildenden höheren vorherigen Kolonentzündung. In anwesenheit von zahlreichen Pseudopolypen, sterben zu zahlreich Sindh, um Biopsie oder sterben obskuren Wesentliche bereiche der Schleimhaut, Prüfung Unmöglich sein Kann überwachung Eine angemessene. Die Patienten sollten in dieser Situation der reduzierten Zuverlässigkeit der colonoscopic überwachung informiert werden.

Einfach gesagt, Sind Die Ziele aller Krebsüberwachungsprogramm in UC, Krebs zu verhindern und Leben zu retten. Es gibt keine randomisierten, prospektiven Studien, sterben Unterschiedliche Überwachungsprotokolle zu Vergleichen oder, für diese Angelegenheit, Auch überwachung vs. ohne überwachung. Dennoch sterben DERZEIT beste praktische Empfehlung für Patienten, sterben kandidaten für Eine Bedienung Sind, basierend auf Überprüfung der Überwachungs Serie Dysplasie, Fördert jährlich oder alle Zwei Jahre Koloskopie. Eine kürzlich Cochrane Analyse festgestellt, dass bei Patienten-überwachung unterzogen, dazu neigen, Krebserkrankungen in Einems früheren Stadium und DAMIT Eine bessere Prognose HABEN Erkannt Werden. Allerdings Könnte Vorlaufzeit Bias wesentlich zu diesem scheinbaren vorteil Beiträgen. Daruber Hinaus Scheint es indirekte Hinweise zu sein, Dass bei der Überwachungs wahrscheinlich Verringerung der Gefahr des Todes von IBD-assoziierten CRC Wirksam zu sein und das kann es akzeptierbar kostengünstiger (404) sein.

Prüfung jedes Zweite Jahr als jährlich im gegensatz zu Kosten reduzieren Würde, insbesondere bei Patienten mit Einer Langeren Dauer der Erkrankung, Aber auf Kosten der Verringerung der Wahrscheinlichkeit von Krebsfrüherkennung (405), Wie es in Einigen (365, 406), Aber nicht alle ( 367) Serie jährliche Risikorate erhöht mit Langeren Krankheitsdauer. Was auch immer Zeitplan Könnte theoretisch Meisten ratsam sterben, Wobei Torerfolg offen Informativ und programmatisch flexibel mit den Patienten ist wichtig, zu gewinnen einhaltung. Die Kosten Eines solchen Überwachungsprogramm für JEDE Erfolgreiche Erkennung von Präkanzerosen oder Krebs im Vergleich mit den Kosten für sterben bevölkerungsweite Durch flexible Sigmoidoskopie-Screening für alle Fächer mit durchschnittlichem Risiko für CRC (407-409) Sowie mit den Kosten für andere weit akzeptierte Screening-Programm Wie Mammographie (410) und Pap-Abstrich (411). Patienten mit langjähriger UC Kanns Auch sterben Option Einer prophylaktischen Gesamt Proktokolektomie angeboten Werden, Aber Patienten in Remission selten für diesen Ansatz Entscheiden.

Die Standardisierung von «high-grade» und «low-grade» veröffentlicht Dysplasie Durch Die Inflammatory Bowel Disease-Dysplasie Morphology Group (IBD-DMG) Wurde weithin Angenommen Worden und Hut sterben diagnostizieren von Dysplasien strengerer und einheitlicher zu gestalten Serviert (412). Wenn Darmkrebs identifiziert Wird, Die Ist notwendigkeit Einer Betrieb offensichtlich; In ähnlicher Weise ist colonoscopic Biopsie Diagnose von Dysplasien in FlächEn Schleimhaut oft Anzeichen für Eine gleichzeitige oder Zukünftige Krebs sterben. Solche Erkenntnisse Sind Eine absolute Indikation für Kolektomie bei Patienten mit HGD (413, 414), und sollte Auch Berücksichtigung von Kolektomie bei Patienten MIT LGD aufzufordern. LGD in Einer Masse Läsion (415), sterben keine typischen sporadische Adenome ähneln und nicht endoskopisch reseziert Werden Kann (siehe unten), oder Eine Verengung, symptomatisch oder nicht passierbar der Koloskopie während (393, 395, 396), insbesondere in langjährigen sterben Krankheit ist oft Anzeichen für koexistent Darmkrebs; DAHER IST Kolektomie ratsam. LGD in fl Schleimhaut (dh, WENN keine erhöhten Läsion Sichtbar endoskopisch) Kanns Auch ein Indiz für Kolektomie sein, da sterben 5-Jahres-prädiktive Wert der LGD für Krebs oder Entweder HGD Würde so Hoch wie 54% berichtet (416-418). In der Tat Fand Eine Meta-Analyse von 20 Überwachungs Serie Dass bei Patienten LGD MIT, sterben Innerhalb von 6 monaten Kolektomie unterzogen, 26% der Patienten, Eine gleichzeitige Krebs der hatte und eine weitere 12% Die Patienten gefunden gerechnet gerechnet wurden HGD HABEN. Daruber Hinaus Wurde Erkennung von LGD auf überwachung mit Einems 9-fachen Risiko ein Krebs zu erkranken und ein 12-fach Erhöhtes Risiko von Jeder Fortgeschrittenen Läsion (Krebs oder HGD) über EINEN Mittleren von 5,2 jahren der Entwicklung MIT (419) sterben. Patienten, sterben nicht Kolektomie unterziehen sollten in BEZUG auf diese Risiken aufgeklärt Werden, und unterliegen der Überwachung der Eine häufigere überwachung Zeitplan.

Eine Reihe von Serie HABEN EINEN Ansatz zur Behandlung von Patienten mit langjähriger UC, Die Eine polypoid oder adenomatöse Masse Innerhalb Eines colitic Bereich (420-425) Zu haben, FINDEN Sich gerichtet. Wenn Die Läsion in ihrer Gesamtheit Durch colonoscopic Polypektomie reseziert Und Wenn keine Dysplasie in der benachbarten Flächen Schleimhaut oder irgendwo sonst im Kolon, Hütte Langzeit-Follow-up zu FINDEN ist nicht auf ein Erhöhtes Risiko von Krebs in Diesen Gefallenen, Krieg darauf hindeutet, dass wachsam gefunden Follow-up Kanns üBERWACHUNG Koloskopie ausreichen (420-425) sterben. Polypen mit Einer Plakette oder teppichartige Morphologie, sterben endoskopisch nicht in ihrer Gesamtheit reseziert Werden konnten, gerechnet gerechnet wurden aus Studien Diesen ausgeschlossen; Gefallene solchen sollte für Chirurgie bezeichnet Werden sterben. Aus praktischer Sicht, DAHER macht es wenig aus, ob Eine Masse Läsion Eine adenomalike Masse genannt, oder Eine Dysplasie-assoziierte Läsion oder Masse; sterben Wichtige Frage ist, ob sterben Läsion endoskopisch Vollständig resectable ist und der Rest des Dickdarms ist der Dysplasie frei.

Richtlinien für den Patienten gefunden LGD oder HGD HaBen Werden oben Diskutiert. Es ist wichtig, pathologischer beurteilung zu erhalten bestätigende sterben Eindeutige Unterscheidung zwischen bestimmten neoplastischen Dysplasie und regenerative atypia aufgrund Einer Entzündung und Reparatur (426) zu bestätigen. Allerdings Versucht Wiederholt, Dysplasie bei zukünftigen Untersuchungen zeigen, Bevor Kolektomie empfehlen sollte nicht ohne das Bewusstsein für das hohe Risiko Einer gleichzeitigen oder nachfolgenden Fortgeschrittenen Neoplasien Durch Patient und Arzt vorgenommen Werden. Umgekehrt Werden Patienten sterben, Derens Biopsien als «unbestimmt» für Dysplasie interpretiert sollte sterben von Einem Experten gastrointestinalen Pathologen überprüft Dias und sollte wiederholen Überwachungs Koloskopie An einem kürzeren Intervall (412) zu unterziehen, Weil dieser Patienten ein Erhöhtes Risiko Einer späteren Verlauf HaBen Kanns definitive Dysplasie (389).

Danksagungen

Wir anerkennen sterben unschätzbare Hilfe von Seamus Murphy J bei der herstellung dieser papiers, insbesondere seine Hilfe bei der Montage, Zusammenstellen und Bearbeiten der Umfangreiche Bibliographie.

Interessenkonflikt

Garantin des Artikels: Asher Kornbluth, MD.
Spezifische Autor Beiträge: Primäre Forschung und Analyse, sterben Urheber und Abschließende Bearbeitung des Papiers: Asher Kornbluth.
Finanzielle Unterstützung: Diese Arbeit Würde Unterstützt von Salix Pharmaceutical, Procter Gamble Pharmaceutical und Centocor Inc.
Potenzielle Interessenkonflikte: Asher Kornbluth ist ein Berater für Salix Pharmaceutical, Shire Pharmaceutical, Procter & Gamble Pharmaceutical, Centocor, und Prometheus Laboratory. Er ist auch über den Lautsprecher des Bureau of Salix Pharmaceutical, Shire Pharmaceutical, Procter & Gamble Pharmaceutical, Centocor, Prometheus und Axcan Pharma.

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